I Aðdragandi athugunar
Umboðsmaður Alþingis hefur frá árinu 2018 haft með höndum svonefnt OPCAT-eftirlit með stofnunum þar sem frelsissviptir menn dvelja.[1] Í skýrslu umboðsmanns vegna heimsóknar á þrjár lokaðar geðdeildir Landspítala á Kleppi það ár var ýmsum ábendingum og tilmælum komið á framfæri við Landspítalann, heilbrigðisráðherra sem og Alþingi sem m.a. lutu að réttarstöðu þeirra sem eru dæmdir til að vistast á stofnun samkvæmt 62. gr. almennra hegningarlaga nr. 19/1940.[2] Þar var m.a. bent á að ekki lægju fyrir skýrar lagaheimildir til að grípa inn í og beita þessa sjúklinga ýmis konar þvingun sem viðtekin væri í framkvæmd. Ýmsar þessara athugasemda voru því næst áréttaðar í skýrslu umboðsmanns Alþingis vegna heimsóknar á bráðageðdeild 32C á Landspítala 29. til 30. september 2021 auk þess sem ýmsum tilmælum var þar beint til dómsmálaráðherra.[3]
Af viðbrögðum stjórnvalda við skýrslu umboðsmanns er ljóst að enn hefur ekki verið ráðist í nauðsynlegar lagabreytingar þótt nokkuð sé liðið frá birtingu fyrrgreindrar „Kleppsskýrslu umboðsmanns“. Samkvæmt upplýsingum frá heilbrigðisráðuneytinu hafa þó verið skipaðir starfshópar, m.a. til að bregðast við téðum ábendingum og undirbúa frumvörp til breytinga á lögum.[4] Einnig hefur dómsmálaráðuneytið upplýst að innan ráðuneytisins hafi breytingar á lögræðislögum nr. 71/1997 verið til skoðunar um nokkurt skeið, en niðurstaða þeirrar vinnu liggur þó ekki fyrir. Loks hefur Landspítalinn sjálfur þegar gert nokkrar ráðstafanir í því skyni að mæta þeim ábendingum umboðsmanns sem til hans var beint en hefur enn ekki brugðist við öllum. Af hálfu umboðsmanns er því áfram fylgst náið með viðbrögðum stjórnvalda við fyrrgreindum skýrslum svo og málefnum þeirra sem dvelja á lokuðum geðdeildum.[5]
II Afmörkun athugunar og samskipti við Landspítala
Umfjöllun í fjölmiðlum um vistun og aðbúnað sjúklinga á svokölluðum öryggisgangi réttargeðdeildar á Kleppi, svo og eftirfylgni með fyrrgreindri skýrslu vegna heimsóknarinnar 2018, varð umboðsmanni tilefni til að heimsækja réttargeðdeild og öryggisgeðdeild á Kleppi á ný 18. júní 2021. Í tengslum við heimsóknina var með bréfi 24. sama mánaðar óskað eftir ýmsum nánari upplýsingum m.a. um notkun téðs öryggisgangs á réttargeðdeild á tímabilinu 1. október 2018 til 1. júní 2021. Var þá m.a. haft í huga að í fjölmiðlum hafði verið greint frá dæmum þess að sjúklingar væru vistaðir þar og þeir aðskildir eða jafnvel einangraðir frá öðrum sjúklingum í lengri tíma. Í bréfinu var sérstaklega óskað upplýsinga um lengd vistana á ganginum og aðstæður sjúklinga á meðan á þeim stóð, s.s. mögulegar takmarkanir á frelsi, t.d. heimildum til útiveru, heimsóknum og möguleikum til afþreyingar.
Í svarbréfi Landspítala 17. september 2021 kom m.a. fram að á réttargeðdeild tíðkist að vista sjúklinga til lengri eða skemmri tíma á svokölluðum öryggisgangi sem aðskilinn væri almennum gangi deildarinnar og sérútbúinn með tilliti til öryggis og eftirlits. Þar væru sjúklingar vistaðir við sérstakar aðstæður einkum í öryggisskyni t.d. vegna ofbeldisfullrar hegðunar þeirra, sjálfsvígshættu eða fíknivanda. Við þær aðstæður væri um þvingun að ræða og því þyrfti að gæta sérstaklega að hagsmunum sjúklings á meðan á vistuninni stæði. Í bréfinu var jafnframt að finna almenna lýsingu á téðum öryggisgangi, framkvæmd vistunar og aðbúnaði sjúklinga svo sem síðar er nánar vikið að.
Í svari Landspítalans var að finna tölulegar upplýsingar um vistun sjúklinga á öryggisgangi vegna þess tímabils sem spurt var um og taldi alls 975 daga. Þar sagði að á umræddu tímabili hefðu fimm sjúklingar dvalið á öryggisgangi í mislangan tíma með og án svokallaðrar „rýmkunar“. Með svarinu fylgdi tafla þar sem er að finna sundurliðun á tímalengd vistunar hvers og eins sjúklings á öryggisgangi. Af töflunni verður ráðið að í flestum tilvikum, eða alls fjórum, hafi vistunin komið til við innlögn og varað allt frá þremur dögum til 37. Í þremur tilvikum virðist ástæða vistunarinnar sjálfvígshætta sjúklings og varði vistun þá frá 27 dögum til 84. Loks kom vistunin í tilviki tveggja sjúklinga til vegna ofbeldis. Annar þeirra dvaldi á ganginum í alls 572 daga og þá með rýmkun í 542 daga. Hinn sjúklingurinn dvaldi skemur á öryggisgangi eða alls 22 daga og þar af í 12 daga með rýmkun.
Umboðsmaður ritaði Landspítala bréf á nýjan leik 4. október 2021. Í bréfinu kom fram að af umræddri töflu, sem fylgdi fyrra svari spítalans, yrði ekki ráðið hvernig nánari aðstæðum þess sjúklings, sem dvaldi í alls 572 daga á ganginum, hefði verið háttað á hverjum tíma m.t.t. rýmkunar. Af þessu tilefni var þess óskað, með vísan til 5. gr. laga nr. 85/1997, að umboðsmanni yrðu veittar allar fyrirliggjandi upplýsingar og gögn um vistun sjúklingsins á öryggisgangi, þ.á m. um aðdraganda vistunarinnar, ákvörðun þar um svo og afriti þeirra gagna um þann eða þá atburði sem leiddu til vistunar. Þá óskaði umboðsmaður eftir þeim ákvörðunum sem lágu til grundvallar vistun á öryggisganginum og hverjir tóku þær og, eftir atvikum, ákvarðanir um framhald vistunar, breytingar á fyrirkomulagi hennar og lok. Einnig var óskað upplýsinga um hvernig upplýsingagjöf um réttindi sjúklingsins var háttað, þ. á m. hvernig ákvörðunin var kynnt honum og hvort leiðbeint hafi verið um kvörtunar og eða kæruleiðir. Auk þess sem óskað var ýmissa upplýsinga um aðbúnað sjúklings á meðan á vistun stóð og þær takmarkanir sem hann þurfti að sæta á hverjum tíma. Loks var óskað eftir afriti af meðferðaráætlun sjúklingsins á því tímabili sem hann var vistaður á öryggisgangi.
Svar Landspítala ásamt umbeðnum gögnum barst umboðsmanni 22. nóvember 2021. Í gögnunum kom fram að sjúklingurinn hefði verið vistaður á réttargeðdeild á grundvelli dóms samkvæmt 62. gr. almennra hegningarlaga. Í svarinu voru ástæður vistunar á öryggisgangi raktar en þar kom fram að tilefnið hefði verið ofbeldisfull hegðun sjúklingsins gagnvart lækni á deildinni. Í kjölfarið hefði sjúklingurinn verið færður á öryggisgang þar sem síðar hefði þurft að róa hann með lyfjasprautu. Upp frá því hefði sjúklingurinn verið reglulega metinn, reglur settar um vistun hans og meðferðaráætlun gerð. Næstu vikurnar hefði sjúklingurinn haldið áfram að hóta ofbeldi og því talinn óútreiknanlegur. Þá var í bréfi spítalans einnig vikið aðbúnaði sjúklingsins og þær nánari takmarkanir sem leiddu af vistun og verður nánar vikið að því síðar. Þá kom fram að dagleg umsýsla sjúklings hefði verið í höndum sérfræðings deildarinnar og annarra starfsmanna. Daglega hefði verið gert áhættumat á þörf á vistun á öryggisgangi. Hvað varðar upplýsingagjöf til sjúklings kom fram að þær væru veittar eins og alltaf. Sjúklingurinn hafi verið meðvitaður um réttindi sín allan tímann. Hins vegar sé ekki til að dreifa sérstökum kæruleiðum í lögum vegna ákvarðana um vistun á öryggisgangi.
Í ljósi þeirra upplýsinga sem umboðsmanni bárust frá Landspítala um framkvæmd og grundvöll ákvarðana um vistun á téðum öryggisgangi réttargeðdeildar var ákveðið að embættið hæfi athugun að eigin frumkvæði með vísan til 5. gr. laga nr. 85/1997. Hefur athugun embættisins lotið að því að kanna nánar í hverju umrætt úrræði, eins og því er lýst í gögnum spítalans, felst og taka afstöðu til þess hvort því sé búinn fullnægjandi grundvöllur og umgjörð í lögum, einkum í ljósi lagaáskilnaðarreglna stjórnarskrárinnar. Hefur í því sambandi einkum verið horft til þeirrar almennu umfjöllunar sem áður hefur komið fram í fyrri skýrslum embættisins og áður hefur verið vísað til. Ber þar af leiðandi að hafa í huga að þótt horft hafi verið til þess tilviks, sem áður er lýst um vistun sjúklings í 572 daga á öryggisgangi, hefur könnun embættisins fyrst og fremst beinst að almennu verklagi á réttargeðdeild og kann að því leyti einnig að hafa þýðingu fyrir aðrar lokaðar deildir á heilbrigðisstofnunum sem notast við sérstakan öryggisgang eða einangrunarherbergi. Þá athugast að téð athugun lýtur ekki að annars konar valdbeitingu, svo sem þegar um líkamlega valdbeitingu er að ræða til að bregðast við yfirvofandi hættu vegna sjúklings gagnvart öðrum eða sjálfum sér og frelsissvipting er mjög skammvinn.[6]
III Vistun á öryggisgangi réttargeðdeildar
Öryggisgangur á réttargeðdeildinni á Kleppi er aðskilinn almennu rými deildarinnar með milligangi sem hægt er að læsa. Á öryggisganginum sjálfum eru tvö herbergi með svefnaðstöðu. Annað þeirra er svonefnt öryggisherbergi ætlað þeim sjúklingum sem þarfnast hámarks öryggis. Herbergið er búið öryggismyndavél auk þess sem unnt er að stúka það af með öryggisplexigleri, án þess að loka dyrum, og þá í því skyni að auðvelda samskipti starfsmanna við sjúkling. Á öryggisgangi er salerni með sturtu, reykherbergi, setustofa með sjónvarpi og aðstaða til að matast. Allar innréttingar og húsgögn eru sérhönnuð og fyrirkomið með tilliti til öryggis.
Öryggisgangur er almennt notaður í þeim tilfellum þegar tryggja þarf öryggi sjúklings, annarra sjúklinga og/eða starfsfólks, t.d. vegna ofbeldishegðunar, sjálfsvígshættu eða fíkniefnaneyslu sjúklings. Af upplýsingum og gögnum frá Landspítala verður ráðið að vistun á öryggisgangi sé liður í svokallaðri öryggismeðferð og hún útfærð nánar með meðferðaráætlun sjúklings, en í henni er kveðið nánar á um inntak meðferðar á öryggisgangi m.a. m.t.t. til aðbúnaðar sjúklingsins. Á meðan á dvöl stendur fer geðskoðun fram að lágmarki daglega af lækni og hjúkrunarfræðingum á vakt. Sjúklingur á öryggisgangi er undir stöðugu eftirliti tveggja starfsmanna sem dvelja hjá sjúklingi öllum stundum nema annað sé ákveðið. Starfsfólk sem dvelur með sjúklingi á öryggisgangi metur einnig líðan og hegðun hans og veitir honum stuðning og nærveru. Markmiðið með stöðugu eftirliti mun vera m.a. að lágmarka þann tíma sem sjúklingur dvelur á öryggisganginum. Af þeim gögnum sem bárust umboðsmanni um dvöl sjúklinga á öryggisgangi er ljóst að þegar til vistunar kemur dvelja sjúklingar þar að jafnaði í nokkurn tíma. Í tveimur tilvikum var um nokkra daga að ræða, annars vegar þrjá og hins vegar sjö. Í öðrum tilvikum varði dvölin mun lengur eða í 22, 27, 35, 37, 84 og 572 daga.
Þegar sjúklingur er vistaður á öryggisgangi er hann eðli málsins samkvæmt aðskilinn frá öðrum sjúklingum og samskipti hans við aðra sjúklinga og umheiminn verulega takmörkuð nema annað sé ákveðið. Að sama skapi eru möguleikar hans á að njóta útivistar og hvers kyns líkamsræktar jafnan af skornum skammti. Við upphaf vistunar á öryggisgangi mun gangurinn alltaf vera læstur. Sjúklingum mun ávallt vera heimilt að hringja í bæði lögfræðing (tilsjónarmann samkvæmt 62. gr. almennra hegningarlaga) og lögráðamann sinn, ef honum er að skipta, en aðrar símhringingar eru hins vegar jafnan ekki leyfðar fyrr en meðferðaraðilar hafa metið það öruggt. Einnig er metið hverju sinni hvort sjúklingur geti farið út til að reykja og þá undir eftirliti. Þá hefur sjúklingur á öryggisgangi ekki leyfi til að fá til sín óþarfa persónulega muni. Hann hefur eingöngu leyfi til að hafa hjá sér föt til skiptana og neytir jafnan allra sinna máltíða á ganginum og þá með plasthnífapörum.
Eftir því sem ástandi og líðan sjúklings fer fram og „öryggisógn“ minnkar er sjúklingi veitt áðurnefnd „rýmkun“. Rýmkun er veitt í formi aukinna fríðinda og frelsis, t.d. þannig að dyr sem skilja á milli öryggisgangs, milligangs og almenns rýmis eru hafðar opnar á ákveðnum tímum, starfsmönnum sem dvelja með sjúklingnum er fækkað úr tveimur í einn, sjúklingi er veitt heimild til að dvelja í almennu rými deildarinnar á skilgreindum tímum, sjúklingur fær auknar heimildir til að njóta útiveru, nota tölvu, síma eða persónulega muni svo og taka á móti gestum. Er þannig að því stefnt að frelsi sjúklings sé aukið jafnt og þétt þar til hann er talinn geta dvalið í almennu rými deildarinnar án takmarkana.
Samkvæmt upplýsingum frá Landspítala er það í höndum hjúkrunarfræðings eða læknis að taka ákvörðun um rýmkun eða aflétta dvöl á öryggisgangi þegar sjúklingurinn hefur róast, náð betri stjórn á hegðun sinni eða tjáð vilja um að láta af ofbeldishegðun. Tímalengd vistunarinnar ræðst af mati meðferðaraðila á högum sjúklingsins og því hvort hann sé talinn í stakk búinn til að snúa til baka á almennan gang réttargeðdeildar. Í upphafi vistunar liggur þannig ekki fyrir hversu lengi sjúklingur þurfi að dvelja á öryggisgangi.
IV Lagaleg umgjörð vistunar á öryggisgangi
1 Almenn hegningarlög
Á réttargeðdeild dvelja einkum menn sem dæmdir hafa verið til „öryggisgæslu“ á grundvelli 62. gr. almennra hegningarlaga þótt ekki sé útilokað að þar kunni einnig að vistast sjálfræðissviptir einstaklingar.[7] Í greininni kemur fram að þegar maður er sýknaður af refsikröfu samkvæmt ákvæðum 15. gr. laganna eða refsing metin árangurslaus, sbr. 16. gr. þeirra, megi ákveða með dómi, ef nauðsynlegt þykir vegna réttaröryggis, að gerðar skuli ráðstafanir til að varna því að háski verði að manninum. Þá segir í ákvæðinu að ef ætla megi að vægari ráðstafanir, svo sem trygging, bann við dvöl á ákveðnum stöðum eða svipting lögræðis, komi ekki að notum, megi ákveða að honum verði komið fyrir á viðeigandi hæli. Er vistun á „viðeigandi hæli“ þar af leiðandi viðurhlutamesta úrræðið samkvæmt ákvæðum greinarinnar og kemur einungis til greina ef aðrar vægari ráðstafanir eru ekki taldar koma að notum. Hefur þá verið litið svo á að slík vægari úrræði væru ekki tæmandi talin í 62. gr. almennra hegningarlaga og dómstólar hefðu verulegt svigrúm til að leggja mat á hvaða úrræðum viðkomandi þyrfti að sæta, m.a. þegar beiðst væri rýmkunar öryggisgæslu. Á hinn bóginn hefur verið litið svo á að ákvörðun um slíka rýmkun væri í höndum dómstóla en ekki þess stjórnvalds sem annaðist fullnustu dómsins eða meðferð á grundvelli hans.[8]
Í dómi, eða úrskurði þar sem fjallað er um rýmkun, kann að vera kveðið á um nánara fyrirkomulag öryggisgæslu, t.d. þannig að vísað sé til stofnunar ákveðinnar tegundar eða hún jafnvel nafngreind. Þá kann einnig í dómi að vera kveðið á um tiltekin skilyrði ef um vægari úrræði en fulla öryggisgæslu er að tefla, t.d. að manni beri að þiggja lyfjagjöf eða halda sig frá vímuefnaneyslu. Algengara er þó að í dómum á grundvelli 62. gr. almennra hegningarlaga sé einungis tekið fram að maður skuli sæta „öryggisgæslu á viðeigandi hæli eða stofnun“ án þess að þar sé tilgreint á hvaða tilteknu stofnun þeir skuli vistaðir eða að öðru leyti tekin afstaða til tegundar hennar. Er það þá í höndum fullnustuyfirvalda (í framkvæmd ríkissaksóknara) að sjá til þess að slíkur dómur sé fullnustaður með viðeigandi hætti en einstök álitaefni að þessu leyti falla utan efnistaka þessarar athugunar.[9]
Þótt réttargeðdeildin á Kleppi sé ekki eina úrræðið fyrir fullnustu umræddra dóma (eða úrskurða þar sem kveðið er á um rýmkun öryggisgæslu) er engu að síður um að ræða þá geðdeild landsins sem er sérhæfð í meðhöndlun þeirra sem metnir hafa verið ósakhæfir sökum geðveiki eða samsvarandi ástands. Deildin yrði því oft fyrir valinu við þær aðstæður að maður hefur hlotið dóm með vísan til 62. gr. almennra hegningarlaga þótt ekki sé hægt að útiloka að önnur úrræði séu talin æskilegri með það fyrir augum að vistun sé bæði viðeigandi fyrir hlutaðeigandi og tryggi að háski stafi ekki af honum. Ekki fer á milli mála að réttargeðdeildin á Kleppi er hluti heilbrigðisstofnunar og telst maður sem þar er vistaður því sjúklingur í skilningi laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga.
Ákvörðun um að vista mann á réttargeðdeild á framangreindum grundvelli felur í sér að honum er óheimilt að yfirgefa deildina nema með heimild frá starfsfólki og þá undir eftirliti sem ákveðið er af hálfu deildarinnar, enda hafi ekki verið kveðið á um annað í dómi eða úrskurði um öryggisgæslu. Slík takmörkun leiðir af eðli máls og er í samræmi við þann lagagrundvöll sem vistunin er reist á. Felst því í vistuninni svipting frelsis í skilningi 1. mgr. 67. gr. stjórnarskrárinnar og þar með íþyngjandi íhlutun í réttindi hlutaðeigandi.
Þegar framangreindu orðalagi 62. gr. hegningarlaga sleppir veita gildandi lög á hinn bóginn enga frekari leiðsögn um hvert eigi að vera nánara inntak vistunar, svo sem um meðferð, aðbúnað og eftirlit svo og ýmsar frekari takmarkanir sem til greina geta komið. Þannig er hvorki í hegningarlögum né öðrum lögum fjallað um heimildir starfsfólks til að beita þann, sem sætir gæslu, valdi eða annarri þvingun. Þó skal því haldið til haga að ekki er útilokað að í dómi eða úrskurði sé kveðið á um nánara inntak öryggisgæslu, t.d. hvort um eigi að vera að ræða enn sértækari öryggisgæslu en almennt myndi felast í vistun á réttargeðdeild. Svo sem áður greinir heyra slíkar úrlausnir dómstóla þó frekar til undantekninga.[10]
2 Lög um réttindi sjúklinga o.fl.
Um starfsemi Landspítala, þ.á m. réttargeðdeildar, og þá meðferð sem þar fer fram, gilda almenn ákvæði laga um veitingu heilbrigðisþjónustu, en svo sem áður greinir fer ekki á milli mála að menn sem vistaðir eru á réttargeðdeild teljast sjúklingar í skilningi laga.[11] Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, er kveðið á um að virða beri rétt sjúklings til að ákveða sjálfur hvort hann þiggur meðferð. Þá segir í 3. mgr. greinarinnar að enga meðferð megi framkvæma án samþykkis sjúklings, sbr. 1. og 2. mgr. sbr. þó 9. gr. laganna, en þar er að finna undanþágu frá meginreglunni um samþykki fyrir meðferð í þeim tilvikum þegar sjúklingur er meðvitundarlaus eða ástand hans að öðru leyti þannig að hann er ófær um að veita samþykki. Er með þessu áréttuð grunnreglan um sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga um meðferð, en með hugtakinu meðferð er átt við rannsókn, aðgerð eða aðra heilbrigðisþjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling, sbr. 3. mgr. 2. gr. laganna.
Svo sem vikið hefur verið að í áðurnefndum fyrri skýrslum umboðsmanns leiða ákveðnar takmarkanir á réttindum sjúklinga af eðli vistunar á lokaðri réttargeðdeild og þeirri forsendu að á deildinni sé öryggi sjúklinga og starfsmanna tryggt ásamt því að þeir fyrrnefndu fái þar viðeigandi meðferð og þar með fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita, sbr. 1. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Af gögnum málsins verður t.d. ráðið að í þessum tilgangi sé á deildinni reglulega hugað að eða fylgst með sjúklingum. Þá hafa verið settar deildarreglur um umgengni um húsnæði deildarinnar og önnur nánari atriði vegna dvalar þar. Þær takmarkanir á réttindum sem leiða af ráðstöfunum sem þessum teljast almennt heimilar en verða þó að helgast af málefnalegum sjónarmiðum og ekki ganga lengra en nauðsyn ber með tilliti til þess markmiðs að tryggja góða reglu og faglega starfsemi.[12]
Þegar öryggiskröfum sleppir er réttargeðdeild, eins og aðrar heilbrigðisstofnanir, fyrst og fremst rekin með það að markmiði að veita þeim sem þar dvelja viðeigandi umönnun og meðferð. Verður þá jafnframt að hafa í huga að í öryggisgæslu samkvæmt 62. gr. almennra hegningarlaga felst ekki refsing heldur ákvörðun um viðeigandi meðferð að gættum öryggissjónarmiðum. Ekki verður fram hjá því litið að við meðferð á sjúklingum sem þjást af alvarlegum geðsjúkdómum er almennt litið svo á að í ákveðnum tilvikum kunni að vera nauðsynlegt að grípa inn í frelsi og persónulegt líf þeirra í samræmi við læknisfræðilegt mat, jafnvel með þvingaðri lyfjagjöf.[13] Þörfin á slíkum aðgerðum hefur þá gjarnan verið rökstudd með vísan til eðlis þess sjúkdóms sem sjúklingur glímir við og að um lið í læknisfræðilegri meðferð sé að ræða. Af framangreindri meginreglu um sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga leiðir hins vegar að meðferð á réttargeðdeild þarf almennt að fara fram með samþykki sjúklings en til þess að heimilt sé að víkja frá almennum reglum um samþykki þarf sérstaka lagaheimild nema neyðarréttarsjónarmið eigi við.[14] Slíkra lagaheimilda nýtur hins vegar ekki við í tilviki þeirra sjúklinga sem vistaðir eru á sjúkrahúsi á grundvelli dóms samkvæmt 62. gr. hegningarlaga.[15] Þá eru umboðsmanni ekki kunn dæmi þess að í dómi samkvæmt 62. gr. hegningarlaga sé kveðið á um þvingaða lyfjagjöf og er því ekki ástæða til að víkja frekar að álitaefnum því tengdu.[16]
Líkt og gögn málsins bera með sér kunna ákvarðanir um þvinganir eða inngrip í hagsmuni sjúklinga, svo sem um vistun á öryggisgangi, að vera rökstuddar, a.m.k. öðrum þræði, með vísan til þess að tryggja þurfi öryggi sjúklingsins sjálfs, annarra sjúklinga á deildinni, starfsmanna eða enn annarra. Hafa ber í huga að ákvarðanir um þvingun sem að meginstefnu eru reistar á öryggissjónarmiðum verða ekki felldar undir hugtakið meðferð í skilningi 3. mgr. 2. gr. laga nr. 74/1997. Hvað sem því líður verða einnig ákvarðanir um slík inngrip eða þvinganir að styðjast við fullnægjandi lagaheimildir, svo sem fjallað er um í áðurnefndri „Kleppsskýrslu umboðsmanns“.[17]
V Skortur á lagaheimildum til vistunar á öryggisgangi
1 Almennar reglur íslensks réttar um lagaáskilnað
Í samræmi við svonefnda lögmætisreglu íslensks réttar verða ráðstafanir stjórnvalda sem eru íþyngjandi fyrir borgarana jafnan að eiga sér stoð í lögum. Eftir því sem inngripið telst meira íþyngjandi þeim mun meiri kröfur eru gerðar til skýrleika lagaheimildar og þess að löggjafinn kveði með skýrum hætti á um skilyrði þess að heimilt sé að taka íþyngjandi ákvörðun. Á það því frekar við ef um er að ræða inngrip í stjórnarskrárvarin réttindi.
Samkvæmt grundvallarreglu 1. mgr. 67. gr. stjórnarskrárinnar má engan svipta frelsi sínu nema samkvæmt heimild í lögum. Samsvarandi ákvæði er að finna í 5. gr. mannréttindasáttmála Evrópu þar sem kveðið er á um rétt manna til frelsis og mannhelgi. Ef setja á frelsi manns sem þegar hefur verið sviptur frelsi, t.d. á grundvelli 62. gr. almennra hegningarlaga, frekari skorður nýtur hann þannig engu að síður réttar samkvæmt framangreindum reglum og annarra grundvallarréttinda sem kveðið er á um í stjórnarskrá og mannréttindasáttmálum.[18] Þannig getur falist í því sjálfstæð frelsissvipting þegar maður er látinn sæta frekari frelsisskerðingu en leiðir af forsendum dóms, eða ákvörðun um vistun á grundvelli slíks dóms, t.d. þannig að tekin er ákvörðun um aðskilnað hans eða einangrun á þeirri stofnun sem hann er vistaður á.[19]
Í 1. mgr. 71. gr. stjórnarskrárinnar segir að allir skuli njóta friðhelgi einkalífs, heimilis og fjölskyldu.[20] Í 3. mgr. greinarinnar segir að þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. megi með sérstakri lagaheimild takmarka friðhelgi einkalífs, heimilis eða fjölskyldu ef brýna nauðsyn ber til vegna réttinda annarra. [21] Með einkalífi í skilningi ákvæðisins er einkum vísað til þess að sérhver maður eigi rétt til að ráða yfir lífi sínu og til að njóta friðar um lífshætti sína og einkahagi, svo og tilfinningalíf, samskipti og tilfinningasambönd við aðra.[22] Þá hefur fyrrgreind meginregla um sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga verið talin felast í rétti þeirra til friðhelgi einkalífs og fjölskyldu í skilningi téðs ákvæðis.
Ákvörðun sjúkrahúss um að setja vistun sjúklings sem dvelst á lokaðri geðdeild sérstakar takmarkanir kann samkvæmt þessu að hafa þýðingu um stjórnarskrárvarinn rétt hans til friðhelgi einkalífs, heimilis og fjölskyldu. Í því sambandi skal bent á að í dómaframkvæmd Mannréttindadómstóls Evrópu hefur því m.a. verið slegið föstu að ákvörðun sjúkrahúss um að sjúklingur á lokaðri réttargeðdeild sæti einangrun eða aðskilnaði frá öðrum sjúklingum og viðvarandi eftirliti af hendi starfsmanna feli í sér inngrip í líkamleg og andleg heilindi hans og þar með inngrip í friðhelgi einkalífs samkvæmt 8. gr. mannréttindasáttmálans. Á það við jafnvel þótt um minniháttar inngrip sé að ræða.[23] Mannréttindadómstóll Evrópu hefur enn fremur lagt til grundvallar að strangari skilyrði eigi við um mat á því hvort inngrip í réttindi sem varin eru af mannréttindasáttmála Evrópu teljist lögmætt þegar frelsi og persónuréttindi manna sem þegar búa við frelsisskerðingu eru takmörkuð enn frekar.[24]
2 Heimildir til vistunar á öryggisgangi
Eins og rakið er að framan er ljóst að vistun sjúklings á öryggisgangi er úrræði sem beitt er með mismunandi hætti gagnvart sjúklingum. Þannig kann sjúklingur að dvelja þar í mislangan tíma auk þess sem vistunin fer fram með mis íþyngjandi hætti m.t.t. þess hvort honum hafi verið veitt svokölluð „rýmkun“. Hvað sem því líður verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að í framkvæmd hefji allir sjúklingar vistun á öryggisgangi með sambærilegum hætti og þá án rýmkunar.
Af lýsingu Landspítala á beitingu og notkun úrræðisins verður dregin sú ályktun að um sé að ræða íþyngjandi ráðstöfun fyrir sjúklinginn umfram þær takmarkanir sem óhjákvæmilega leiða af dómi um „vistun á viðeigandi hæli“ samkvæmt 62. gr. almennra hegningarlaga eða nánari ákvörðun stjórnvalda um vistun á réttargeðdeildinni á Kleppi svo og þeim almennum takmörkunum sem vænta má við dvöl á slíkri deild. Verður því að leggja til grundvallar að slík vistun kunni undir vissum kringumstæðum að jafngilda sjálfstæðri frelsissviptingu en feli, hvað sem því líði, ótvírætt í sér í sér sérstakt inngrip í rétt sjúklings til friðhelgi einkalífs, sbr. 71. gr. stjórnarskrárinnar og 8. gr. mannréttindasáttmála Evrópu. Er þá horft til þess að með vistun á öryggisgangi er sjúklingur aðskilinn frá öðrum sjúklingum og samneyti hans og umgengni við aðrar manneskjur og þátttaka félagslífi takmörkuð. Þá er hann undir stöðugu og viðvarandi eftirliti starfsmanna, eins eða fleiri, og nýtur því í reynd lítils af þeim takmörkuðu einkalífsréttindum sem hann myndi að öðrum kosti njóta á réttargeðdeild. Hér verður einnig að hafa í huga að einstaklingar sem hafa verið sviptir frelsi sökum andlegrar vanheilsu, hvort sem þeir teljast hættulegir eða ekki, eru hópur sem stendur höllum fæti í ýmsu tilliti. Verður því ekki fram hjá því litið að almennt séð er um er að ræða hóp sjúklinga sem telst berskjaldaður gagnvart hugsanlegri misbeitingu.
Telja verður fram komið að vistun á öryggisgangi geti varað í verulegan tíma án þess að sjúklingi sé ljóst hvort og þá hvenær komi til afléttingar og þá jafnframt án þess að honum séu ljósir möguleikar hans á því að ákvarðanir þar að lútandi séu endurskoðaðar. Slíka óvissu verður að telja afar íþyngjandi fyrir einstakling í svo viðkvæmri stöðu og gildir þá einu þótt sjúklingi hafi verið skipaður tilsjónarmaður samkvæmt 62. gr. hegningarlaga. Ég tel einnig ástæðu til að taka fram að þótt almennt verði ekki betur séð en að lagt sé reglulegt mat á ástand og hagi sjúklings sem sætir slíkri vistun, með það fyrir augum að draga eins fljótt og kostur er úr takmörkunum sem henni fylgja, er engu að síður ljóst að í framkvæmd kemur ekki til slíkra afléttinga fyrr en nokkuð er liðið á vistunina og þá þannig að rýmkun fer fram í minni skrefum yfir lengra tímabil.
Svo sem áður er vikið að er það sérstakt úrlausnarefni hvort í vistun á öryggisgangi og þeim aðskilnaði frá öðrum sjúklingnum sem af henni leiðir felist sjálfstæð frelsisskerðing, sbr. 1. mgr. 67. gr. stjórnarskrárinnar. Í ljósi þess sem áður greinir tel ég hins vegar ekki nauðsynlegt að taka frekari afstöðu til þess álitaefnis á almennum grundvelli og árétta aðeins að mat á því væri háð aðstæðum hverju sinni, m.a. því hvort um algera einangrun hefur verið að ræða um lengra skeið. Hér má einnig halda því til haga að aðgerðir sem leiða af umræddri vistun á borð við haldlagningu eða takmörkun á aðgengi að munum geta takmarkað eignaréttindi sem vernduð eru af eignaréttarákvæði 1. mgr. 72. gr. stjórnarskrárinnar án þess að ástæða sé til að víkja frekar að því álitaefni hér.
Samkvæmt framangreindu getur dómsákvæði um „vistun á viðeigandi hæli eða stofnun“ samkvæmt 62. gr. hegningarlaga, eða ákvörðun fullnustuyfirvalda um vistun tiltekins manns á réttargeðdeild Landspítala á slíkum grunni, eitt og sér, ekki talist fullnægjandi lagalegur grundvöllur fyrir ákvörðun um vistun á öryggisgangi um lengra skeið, ekki síst ef um er að ræða einangrun sjúklings. Er það þar af leiðandi álit mitt að ekki verði séð að löggjafinn hafi að svo stöddu veitt heimild til að beita því úrræði sem felst í vistun á öryggisgangi réttargeðdeildar, eins og því hefur verið lýst í ákveðnum tilvikum af hálfu Landspítala.
Með vísan til 11. gr. laga nr. 85/1997 tel ég því rétt að árétta fyrri tilmæli mín til heilbrigðisráðherra og dómsmálaráðherra sem og Alþingis um að tekin verði afstaða til þess hvort og þá með hvaða hætti rétt sé að bregðast við skorti á lagaheimildum vegna framangreindra starfshátta, sé það á annað borð talið nauðsynlegt að viðhafa þá á réttargeðdeild Landspítala og, eftir atvikum, á lokuðum deildum annarra heilbrigðisstofnana.
VI Skortur á reglum um málsmeðferð vegna vistunar á öryggisgangi
Hér að framan er því lýst að ákvörðun um vistun sjúklings á öryggisgangi réttargeðdeildar til lengri tíma skorti viðhlítandi lagaheimild. Þessi skortur á lagareglum leiðir einnig til þess að í lögum nýtur ekki við ákvæða um þá nánari málsmeðferð sem ber að viðhafa við ákvörðun um og framkvæmd vistunar á öryggisgangi. Eru þannig engar reglur fyrir hendi um skilyrði og tímalengd vistunarinnar, hverjir séu bærir til að taka ákvörðunina eða almennt hæfi þeirra. Þá hefur löggjafinn ekki heldur tekið sérstaka afstöðu til réttar sjúklinga til að fá slíka ákvörðun endurskoðaða með einhverjum hætti, eftir atvikum á grundvelli stjórnsýslukæru, umfram þær almennu kæru- og kvörtunarheimildir í stjórnsýslunni sem nánar er vikið að síðar.
Svo sem áður greinir leiðir af almennum lagaáskilnaðarreglum að það er löggjafans að taka afstöðu til þess hvort og þá með hvaða hætti heimila eigi vistun á öryggisgangi, eins og því úrræði hefur áður verið lýst. Er þetta ekki síður mikilvægt í ljósi viðkvæmrar stöðu þess hóps sem hér um ræðir og áður er vikið að. Skortur á skýrum viðmiðum að þessu leyti er til þess fallinn að draga úr réttaröryggi þess sem ákvörðun beinist að, enda ekki fyllilega ljóst fyrirfram í hvaða tilvikum heimilt er að beita úrræðinu og hvenær því skuli aflétt í heild eða að hluta. Afleiðing þessa er einnig sú að ákvörðun um upphaflega vistun á öryggisgangi og hvernig henni skuli háttað eru algerlega háðar mati óskilgreindra meðferðaraðila án þess að þeim sé markaður sérstakur rammi eða takmörk í settum lögum eða reglum.
Téður skortur á lagalegri umgjörð kann að mati umboðsmanns að skapa hættu á því að vistun á öryggisgangi verði lengri en efni standi til eða dragist jafnvel verulega úr hófi. Þá er óhjákvæmilegt að benda á að téðir annmarkar á gildandi lögum hljóta að bjóða heim hættu á misbeitingu úrræðisins gagnvart sjúklingi, t.d. þannig að ákvörðun um beitingu þess sé reist á ómálefnalegum sjónarmiðum, svo sem að því sé beitt í viðurlagaskyni.[25] Þetta er sérstaklega mikilvægt þegar haft er í huga að ákvörðun um beitingu úrræðisins kann að vera tekin af starfsmanni í kjölfar þess að sjúklingur hefur sýnt honum sjálfum eða samstarfsmönnum hans ofbeldisfulla hegðun.
Í þessu sambandi er óhjákvæmilegt að vísa til máls fyrrgreinds sjúklings sem vistaður var í 572 daga á öryggisgangi réttargeðdeildar á því tímabili sem spurst var fyrir um af hálfu umboðsmanns. Í gögnum frá Landspítalanum kom fram að upphafleg ástæða vistunar hans á öryggisgangi hefði verið ofbeldisfull hegðun hans í garð læknis sem annaðist meðferð hans. Ljóst er að það var mat meðferðaraðila í kjölfar umrædds atviks að ástand sjúklingsins væri með þeim hætti að af honum stafaði öryggisógn og því þyrfti að vista hann á öryggisangi. Gögn málsins bera einnig með sér að sjúklingnum hafi í eitt skipti verið veitt rýmkun á meðan á vistun stóð í kjölfar þess að hann bað umræddan lækni afsökunar á hegðun sinni.
Ég tek fram að ég hef ekki forsendur til að fullyrða að ómálefnaleg sjónarmið hafi ráðið för við töku ákvarðana í fyrrgreindu máli eða öðrum sem ég hef upplýsingar um. Engu að síður varpa atvik málsins ljósi á þörf þess að ákvörðunartöku um þessi atriði sé markaður skýr farvegur í lögum í því skyni að tryggja betur stöðu og réttaröryggi sjúklinga að þessu leyti. Í þessu sambandi má einnig benda á að aðstaða frelsissviptra manna í öðru tilliti hefur orðið löggjafanum tilefni lagasetningar um atriði sem þessi. Má hér t.d. nefna 82. gr. barnaverndarlaga nr. 80/2002 þar sem er að finna heimild til handa stofnunum og heimilum, sem starfa skv. 79. gr. sömu laga, til að beita svonefndum þvingunarráðstöfununum, teljist það nauðsynlegt til að ná lögmætum markmiðum, til verndar lífi, heilsu og þroska viðkomandi barns eða annarra barna, lífi eða heilsu starfsmanna eða til verndar eignum. Annað dæmi um útfærslu slíkra lagaheimilda er að finna í lögum nr. 15/2016, um fullnustu refsinga, þar sem mælt er fyrir um sérstakar heimildir fangelsa og Fangelsismálastofnunar til töku ýmissa ákvarðana sem fela í sér sambærileg inngrip í réttindi fanga t.d. einangrunar, aðskilnaðar, vistunar í öryggisklefa og haldlagningu og upptöku muna. Þar er enn fremur í reglugerð nr. 240/2018, um fullnustu refsinga, kveðið á um að óheimilt sé að ákvarða föngum vistun á öryggisdeild lengur en í þrjá mánuði í senn, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar.
Einnig hafa nágrannaríki Íslands, þ.á m. Danmörk, Noregur og Svíþjóð, sett sérstaka löggjöf um frelsissviptingu og beitingu þvingana í geðheilbrigðisþjónustu, m.a. um valdbeitingu og takmarkanir á friðhelgi einkalífs sjúklinga. Þetta hefur verið gert til að treysta réttindi fólks með geðsjúkdóma og tryggja geðheilbrigðisstofnunum viðeigandi lagaheimildir.[26]
Samkvæmt framangreindu, og einnig með vísan til 11. gr. laga nr. 85/1997, tel ég rétt að vekja athygli heilbrigðisráðherra, dómsmálaráðherra og Alþingis á nauðsyn þess að búa meðferð þessara mála tryggari og vandaðri umgjörð í lögum og stjórnvaldsfyrirmælum en nú er raunin.
VII Er ákvörðun um vistun á öryggisgangi stjórnvaldsákvörðun?
Þegar tekin er afstaða til þess hvort ákvörðun stjórnvalds telst vera ákvörðun um rétt eða skyldu manna í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 verður að líta til þess hvers eðlis hún er og þar með þeir hagsmunir sem leyst er úr. Við mat á eðli ákvörðunar getur skipt máli hvort hún sé „lagalegs eðlis“, líkt og vikið er að í athugasemdum við 1. gr. í frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum, en með því er átt við hvort með henni séu mönnum færð réttindi eða þau skert, skyldum létt af þeim eða lagðar á þá auknar byrðar (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3283). Af athugasemdunum verður einnig ráðið að almennt beri að líta á ákvörðun um hvort lögbundin þjónusta sé veitt sem stjórnvaldsákvörðun, andstætt útfærslu og framkvæmd þjónustu sem breyti ekki réttarstöðu hlutaðeigandi. Við mat á því hvort ákvarðanir sem teknar eru í heilbrigðiskerfinu falla undir gildissvið stjórnsýslulaga má almennt orða það svo að helst reyni á ákvarðanir í merkingu 2. mgr. 1. gr. laganna við upphaf og lok þjónustu, þ.e. hvort viðkomandi fær þá þjónustu sem hann á að lögum rétt til og þegar um verulegt inngrip er að ræða í líf og persónuleg réttindi sjúklings.
Ákvörðun um að vista sjúkling á öryggisgangi með þeim hætti sem lýst er hér að framan, þ.e. í lengri tíma og með aðskilnaði frá öðrum sjúklingum, felur, sem fyrr segir, í sér íþyngjandi inngrip í stjórnarskrárvarin réttindi hans. Þótt verulega skorti á að slíkri ákvörðun sé búinn viðeigandi umgjörð í gildandi lögum tel ég að leggja verði til grundvallar að hér sé í ýmsum tilvikum um að ræða annað og meira en útfærslu á þeirri þjónustu sem felst í veitingu meðferðar á réttargeðdeild. Verður þar af leiðandi að líta svo á að hér sé jafnan um að ræða stjórnvaldsákvörðun í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og beri að fylgja reglum þeirra laga við undirbúning og töku ákvörðunar um beitingu úrræðisins. Ég tek þó fram að mat á þessu kann að vera háð atvikum og aðstæðum sjúklings í hvert og eitt sinn.
Samkvæmt skýringum Landspítala varðandi almennt verklag við vistun sjúklinga á öryggisgangi, svo og þeim gögnum sem mér hafa borist um téð mál sjúklings sem vistaður var á öryggisgangi í 572 daga, verður ekki séð að ákvarðanir af þessum toga séu almennt lagðar í farveg samkvæmt stjórnsýslulögum. Þar með verður ekki ráðið að gætt sé að þeim réttaröryggisreglum sem þau lög mæla fyrir um. Samkvæmt skýringum Landspítala mun ákvörðun um að vista sjúkling á öryggisgangi tekin af þeim meðferðaraðila sem annast um sjúkling hverju sinni á grundvelli læknisfræðilegs mats. Sá hinn sami setur sjúklingnum jafnframt reglur og hannar meðferðaráætlun á meðan á vistun á öryggisgangi stendur, svo sem áður greinir. Hins vegar verður t.d. ekki séð að upphafleg ákvörðun um að vista sjúkling á öryggisgangi sé nokkurn tímann tekin skriflega eða hún birt sjúklingi í samræmi við fyrirmæli 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga með tilheyrandi leiðbeiningum um kæruleið og heimild til að óska eftir rökstuðningi.
Án tillits til fyrrgreindra reglna stjórnsýslulaga tel ég einnig rétt að Landspítali hafi almennt í huga réttaröryggi sjúklinga við töku hvers kyns íþyngjandi ákvarðana á deildum spítalans og þá ekki einungis við töku stjórnvaldsákvarðana, heldur einnig þegar kemur að ýmsum öðrum ákvörðunum og ráðstöfunum sem ekki teljast eiginlegar stjórnvaldsákvarðanir. Í þessu sambandi skal minnt á að samhliða reglum laga um réttindi sjúklinga getur við þessar aðstæður reynt á að slíkar ráðstafanir og ákvarðanir séu útfærðar í samræmi við óskráðar meginreglur stjórnsýsluréttarins, svo sem um leiðbeiningarskyldu, hæfi, jafnræði, meðalhóf og að málefnaleg sjónarmið liggi til grundvallar athöfnum og ráðstöfunum gagnvart sjúklingum. Er þetta í samræmi við þá auknu áherslu á réttaröryggisreglur við meðferð mála í stjórnsýslu heilbrigðismála gagnvart sjúklingum sem átt hefur sér stað samhliða ítarlegri lagareglum um réttindi sjúklinga og meðferð þeirra.
Að síðustu nefni ég að í fyrrgreindri skýrslu umboðsmanns frá 2018 var því beint til Landspítala að greina eðli og efni ákvarðana sem teknar væru í tengslum við meðferð og vistun, þ.á m. ákvarðanir um ýmis inngrip, með það fyrir augum að skilgreina hverjar þeirra teldust til stjórnvaldsákvarðana. Var þetta gert með það fyrir augum að unnt væri að tryggja betur að málsmeðferð ákvarðana á deildunum, þ.á m. réttargeðdeild, væru í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga og jafnframt að sjúklingum væru veittar fullnægjandi leiðbeiningar í samræmi við ákvæði laganna. Enn hafa umboðsmanni ekki borist upplýsingar frá Landspítala um slíka greiningu. Ég tel því rétt að árétta fyrri ábendingar þess efnis að Landspítalinn takist á hendur umrædda greiningu. Ég nefni einnig í þessu sambandi að í áðurnefndu frumvarpi heilbrigðisráðherra til laga um breytingu á lögum um réttindi sjúklinga, nr. 74/1997, um beitingu nauðungar á heilbrigðisstofnunum, eru þær athafnir sem fela í sér nauðung taldar upp og tekið fram að til nauðungar teljist m.a. þegar sjúklingi er haldið aðskildum frá öðrum eða hann vistaður á öruggu svæði. Í frumvarpinu er einnig gert ráð fyrir að um málsmeðferð fari eftir ákvæðum stjórnsýslulaga en samkvæmt greinargerð eru þannig tekin af öll tvímæli um að ákvörðun um að heimila beitingu nauðungar sé stjórnvaldsákvörðun.
VIII Heimildir til endurskoðunar ákvarðana
Í 26. gr. stjórnsýslulaga segir að aðila máls sé heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum eða venju. Stjórnsýslukerfið byggist á því að ráðherra hvers málaflokks fari með yfirstjórn þeirra málefna sem undir hann heyra og sinni eftirliti með þeirri starfsemi sem fellur undir málefnasvið hans. Heilbrigðisráðuneytið fer með yfirstjórn mála er varða heilbrigðisþjónustu, þ.á m. Landspítala, sbr. a- og d-lið 3. töluliðar 6. gr. forsetaúrskurðar nr. 6/2022, um skiptingu stjórnarmálefna milli ráðuneyta í Stjórnarráði Íslands. Verður því að ganga út frá því að stjórnvaldsákvarðanir, þ.á m. um vistun á öryggisgangi, sem teknar eru á Landspítala sæti endurskoðun heilbrigðisráðuneytisins í samræmi við meginreglu 26. gr. stjórnsýslulaga meðan ekki hefur verið kveðið á um annað fyrirkomulag með öðrum lögum.
Í VII. kafla fyrrnefndra laga nr. 74/1997 er fjallað um rétt sjúklinga til að kvarta vegna meðferðar á heilbrigðisstofnun. Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laganna skal athugasemdum sjúklings vegna þjónustu á heilbrigðisstofnun beint til yfirstjórnar viðkomandi stofnunar, en í 2. mgr. er mælt fyrir um heimild til að kvarta yfir meðferð til landlæknis. Í 3. mgr. greinarinnar segir enn fremur að starfsmönnum heilbrigðisstofnunar sé skylt að leiðbeina sjúklingi eða vandamanni sem vill koma á framfæri athugasemd eða bera fram kvörtun. Enn fremur er stjórn heilbrigðisstofnunar skylt að taka til athugunar ábendingar starfsmanna sem telja að réttur sjúklinga sé brotinn. Loks segir í 4. mgr. greinarinnar að sjúklingur skuli fá skrifleg svör við athugasemdum sínum og kvörtunum eins fljótt og auðið er. Um kvörtun til landlæknis og málsmeðferð er hins vegar fjallað í 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.
Í fyrrgreindum skýringum Landspítala kemur fram að sjúklingum séu ávallt veittar leiðbeiningar um kæruleiðir og þeir séu almennt upplýstir um réttindi sín. Hins vegar kemur fram að þar sem settra lagareglna njóti ekki við um ákvarðanir um vistun á öryggisgangi sé ekki fyrir hendi heimild til að kæra ákvörðun þar að lútandi. Af svörunum má því ráða að það sé afstaða Landspítala að ekki sé fyrir hendi kæruheimild vegna ákvarðana um vistun á öryggisgangi. Í samræmi við það sem að framan er rakið um kæruheimild til æðra stjórnvalds og eðli ákvörðunar um vistun á öryggisgangi get ég ekki fallist á þessa afstöðu spítalans.
Í samræmi við téða afstöðu spítalans bera gögn um fyrrgreint mál sjúklings, sem vistaður var í 572 daga á öryggisgangi, ekki með sér að honum hafi á nokkru stigi málsins verið leiðbeint um kæruheimild eða möguleikann á að bera fram kvörtun til yfirstjórnar Landspítala eða landlæknis. Þessi málsmeðferð, sem almennt virðist viðhöfð á Landspítala við töku ákvarðana um vistun á öryggisgangi, er því að mínu mati ekki fyllilega í samræmi við þær lagareglur sem gilda um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda, sbr. 2. tölulið 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga og, eftir atvikum, áðurgreind ákvæði laga nr. 74/1997.
Af þessu tilefni tek fram að kæruréttur samkvæmt stjórnsýslulögum er þáttur í þeim réttaröryggisreglum sem settar eru í þágu borgaranna. Skýrar og greiðar leiðir til að bera fram athugasemdir og kvartanir vegna meðferðar og þjónustu innan stofnunar eru einnig af sama meiði. Þar af leiðandi tel ég rétt að beina því til Landspítala huga að því, án tillits til hugsanlegra breytinga á lögum, hvernig staðið er að leiðbeiningum til sjúklinga þegar kemur að kvörtunar- og kæruleiðum vegna ákvörðunar um vistun á öryggisgangi. Ég tel einnig ástæðu til að árétta fyrri ábendingar umboðsmanns til Landspítala um að farið verði yfir og skýrt hvaða ákvarðanir Spítalans falla undir kæruheimildir til æðra stjórnvalds, sem og kynna sjúklingum á réttargeðdeild betur þær leiðir sem þeim standa til boða, séu þeir ekki sáttir við þær.[27]
IX Niðurstaða
Það er álit mitt að ekki séu fyrir hendi fullnægjandi heimildir í lögum til vistunar á öryggisgangi réttargeðdeildar, eins og því úrræði hefur verið lýst af hálfu Landspítala í ýmsum tilvikum. Þá bendi ég á að engar sértækar reglur er að finna í gildandi lögum eða stjórnvaldsfyrirmælum um nánari málsmeðferð við töku ákvarðana um vistun á öryggisgangi deildarinnar eða möguleikum sjúklings til endurskoðunar. Téður skortur á lagalegri umgjörð og aðhaldi kann að skapa hættu á því að vistun á öryggisgangi verði lengri en efni standa til auk þess sem líkur á misbeitingu úrræðisins verða óhjákvæmilega meiri en ella. Þótt umboðsmaður hafi ekki forsendur til að taka afstöðu til þess hvort svo hafi verið í tilfelli sjúklings sem vistaður var 572 daga á öryggisgangi, á því tímabili sem spurst var fyrir um, er það mál til vitnis um þá annmarka sem eru á gildandi reglum.
Ég árétta því fyrri tilmæli mín til heilbrigðisráðherra og dómsmálaráðherra, sem og Alþingis, að tekin verði afstaða til þess hvort og þá með hvaða hætti rétt sé að bregðast við skorti á lagaheimildum vegna framangreindra starfshátta á réttargeðdeild spítalans og, eftir atvikum, á öðrum lokuðum geðdeildum. Einnig vek ég athygli ráðherra og Alþingis á nauðsyn þess að búa meðferð þessara mála tryggari og vandaðri umgjörð í lögum og stjórnvaldsfyrirmælum en nú er raunin.
Áréttuð eru fyrri tilmæli til Landspítala þess efnis að greina beri eðli og efni þeirra ákvarðana sem teknar eru um inngrip í hagsmuni sjúklinga á réttargeðdeild, svo sem vistun á öryggisgangi, með það fyrir augum fyrir liggi hvenær um stjórnvaldsákvörðun er að ræða. Einnig eru áréttuð fyrri tilmæli til spítalans um að farið verði yfir og skýrt hvaða ákvarðanir spítalans falla undir kæruheimildir til æðra stjórnvalds, sem og kynna sjúklingum á réttargeðdeild betur þær leiðir, sem þeim standa til boða til endurskoðunar, hvort heldur um er að ræða ákvarðanir sem teknar eru gegn þeirra vilja vegna meðferðar þeirra eða með vísan til öryggissjónarmiða.
[1] Sbr. 1. gr. laga nr. 147/2018 sem breyttu 2. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis.
[2] Sjá skýrslu umboðsmanns Alþingis vegna heimsóknar á réttargeðdeild, öryggisgeðdeild og sérhæfða endurhæfingargeðdeild á Kleppi 29. til 31. október 2018 sem birt er á vefsíðu umboðsmanns: www.umbodsmadur.is, hér eftir vísað til sem „Kleppsskýrslu umboðsmanns”.
[3] Skýrslan er birt á vefsíðu umboðsmanns: www.umbodsmadur.is.
[4] Sbr. frumvarp heilbrigðisráðherra um breytingu á lögum nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga (beiting nauðungar)sem lagt var fram á 151. löggjafarþingi en náði ekki fram að ganga. Frumvarpið var lagt fram að nýju á 152. löggjafarþingi en var dregið til baka af heilbrigðisráðherra eftir fyrstu umræðu á Alþingi 15. mars 2022. Samkvæmt frétt á vef Stjórnarráðsins hyggst ráðherra setja á fót samráðshóp til að fjalla nánar um afstöðu notendahópa til málsins og mögulegar breytingar á frumvarpinu.
[5] Í þessu skyni átti umboðsmaður m.a. fund með ráðherrum heilbrigðis- og dómsmála 12. maí sl. þar sem hann áréttaði nauðsyn þess að ráðuneytin ynnu saman að umbótum þannig að tryggt verði að breytingar á löggjöf byggist á heildaryfirsýn. Sjá nánar frétt á vefsíðu umboðsmanns: www.umbodsmadur.is.
[6] Sjá nánar um slík atriði áðurtilvitnaða „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, bls. 46, og áðurnefnda skýrslu um heimsókn á bráðageðdeild Landspítala 32C, bls. 37-38.
[7] Hugtakið „öryggisgæsla” kemur ekki fyrir í almennum hegningarlögum en er þó viðtekið í dómaframkvæmd. Um hugtakið og dómaframkvæmd má almennt vísa til Ólafs Barkar Þorvaldssonar, „Lausn úr „öryggisgæslu””, Tímarit Lögréttu, 2. tbl. 2009.
[8] Sbr. t.d. ummæli í H 18. desember 2008 í máli nr. 659/2008.
[9] Frekari umfjöllunar um þau sjónarmið sem ráða vali slíkra úrræða af hálfu fullnustustuyfirvalda er að vænta í fyrirhugaðri skýrslu umboðsmanns vegna heimsóknar í öryggisúrræði á Akureyri í maí 2022.
[10] Nánar er fjallað um stöðu sjúklinga sem vistaðir eru á réttargeðdeild samkvæmt ákvörðun dómara, sbr. 62. gr. almennra hegninarlaga, í 7. kafla áðurtilvitnaðrar „Kleppsskýrslu umboðsmanns”.
[11] Sjá nánari umfjöllun um lagalega umgjörð starfsemi réttargeðdeildar í 7. kafla áðurtilvitnaðrar „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, bls. 24-28.
[12] Sjá nánari umfjöllun um deildarreglur réttargeðdeildar og sjónarmið varðandi útfærslu slíkra reglna í 8. kafla „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, bls. 64-68.
[13] Hér kann að vera um að ræða ýmsar ráðstafanir þar sem talið er nauðsynlegt að grípa inn í frelsi og persónulegt líf sjúklings, svo sem með innilokun á dvalarstað og beitingu þvingana, s.s. til að yfirbuga viðkomandi, eða þvingaða lyfjagjöf.
[14] Nánar er fjallað um meginregluna um sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga og sjónarmið um sérstakt eðli geðheilbrigðisþjónustu samanborið við aðra heilbrigðisþjónustu í 7. kafla „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, bls. 24-29.
[15] Einu lagareglurnar sem sérstaklega fjalla um frávik frá samþykki við meðferð manna með geðsjúkdóma á sjúkrahúsum er að finna í ákvæðum lögræðislaga nr. 71/1997. Í þeim lögum er að finna heimild til þvingaðrar lyfjagjafar eða annarrar þvingaðrar „meðferðar“ á sjúkrahúsi gagnvart sjúklingum sem ýmist eru þar nauðungarvistaðir eða sjálfræðissviptir, sbr. 28. gr. og 2. mgr. 58. gr. laganna.
[16] Í úrskurðum dómstóla um rýmkum öryggisgæslu kann það hins vegar að vera gert að skilyrði að dómfelldi þiggi lyf með nánar tilteknum hætti. Af þessu leiðir að ef dómfelldi ákveður að hafna lyfjagjöf myndi almennt teljast heimilt að færa hann á viðeigandi stofnun samkvæmt upphaflegum dómi. Hins vegar eru lög óljós um hvaða heimildir til þvingaðrar lyfjagjafar eru fyrir hendi á slíkri stofnun, enda hafi dómfelldi hvorki verið lögræðissviptur né nauðungarvistaður þannig að heimildir lögræðislaga nr. 71/1997 um þetta efni eigi við.
[17] Í téðri skýrslu var því beint til Landspítala að skýra hvaða ákvarðanir gegn vilja sjúklinga væru annars vegar teknar á lokuðum geðdeildum á grundvelli meðferðar-sjónarmiða og hins vegar hvaða ákvarðanir helguðust af öðrum ástæðum, svo sem öryggissjónarmiðum. Þá kom fram í skýrslunni að eftir að slíkri greiningu væri lokið væri rétt að spítalinn upplýsti heilbrigðisráðuneytið um niðurstöður sínar og í hvaða tilvikum spítalinn teldi þörf á sérstökum lagaheimildum vegna annars vegar þvingaðrar meðferðar og hins vegar til að tryggja öryggi sjúklinga og starfsmanna. Í tengslum við eftirfylgni vegna téðrar skýrslu barst umboðsmanni greining Landspítalans, dags. 30. nóvember 2020, á nauðung og þvingandi meðferð í geðþjónustunni þar sem m.a. kemur fram að vistun á öryggisgangi sé annars vegar ætlað að takmarka áreiti og hafi því vissan meðferðarlegan tilgang. Hins vegar sé ákvörðuninni ætlað að tryggja öryggi sjúklings, samsjúklinga og starfsmanna og byggist vistun á öryggisgangi því einnig á öryggissjónarmiðum.
[18] Sjá t.d. dóm Mannréttindadómstóls Evrópu í máli Munjaz gegn Bretlandi 17. júlí 2012 í máli nr. 2913/06.
[19] Mannréttindadómstóll Evrópu hefur í dómaframkvæmd lagt til grundvallar að leggja þurfi sjálfstætt mat á hvort ákvörðun um frekari frelsisskerðingu manns sem vistaður er á sjúkrahúsi vegna andlegrar vanheilsu teljist sjálfstæð takmörkun á frelsi skv. 5. gr. sáttmálans. Við það mat þurfi m.a. að taka mið af aðstæðum sjúklingsins á þeim tíma sem ákvörðun er tekin um frekari takmarkanir, eðli takmarkananna og tímalengdar. Í áðurtilvitnuðum dómi í máli Munjaz gegn Bretlandi var það þó niðurstaða dómstólsins á grundvelli slíks mats að einangrun/aðskilnaður sjúklings á réttargeðdeild í Bretlandi hefði ekki falið í sér sjálfstæða frelsissviptingu í skilningi 5. gr. sáttmálans.
[20] Almennt er gengið út frá því að stjórnarskrárákvæðið verndi sambærileg réttindi og þau sem eru talin upp í 8. gr. mannréttindasáttmála Evrópu.
[21] Fjallað er nánar um þau mannréttindaákvæði sem sérstaklega koma til skoðunar við vistun á lokuðum geðdeildum, þ.á m. réttargeðdeild, í 5. kafla „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, bls. 18-21.
[22] Alþt. 1994-95, A-deild, bls. 2099.
[23] Sbr. áðurtilvitnaðan dóm Mannréttindadómstólsins í máli Munjaz gegn Bretlandi.
[24] Sjá t.d. áðurtilvitnaðan dóm Mannréttindadómstóls Evrópu sem fjallaði m.a. um lögmæti einangrunar/aðskilnaðar á réttargeðdeild. Í dóminum segir m.a. í 80. mgr.: „[...] the importance of the notion of personal autonomy to Article 8 and the need for a practical and effective interpretation of private life demand that, when a person’s personal autonomy is already restricted, greater scrutiny be given to measures which remove the little personal autonomy that is left.“
[25] Samkvæmt viðmiðum Evrópunefndar um varnir gegn pyndingum (CPT-nefndarinnar)skal aðskilnaður aldrei notaður í refsingarskyni (CPT/Inf (98)12-part, málsgr. 49).
[26] Sbr. (Danmörk) “lov om anvendelse af tvang i psykiatrien” (lbk. nr. 185 frá 1. febrúar 2022), (Noregur) “lov om anvendelse af tvang i psykiatrien – psykisk helsevernloven” (LOV-1999-07-02-62) og (Svíþjóð) “lag om psykiatrisk tvångsvård” (lag nr. 1991:1128).
[27] Sjá „Kleppsskýrslu umboðsmanns”, einkum bls. 71-75, og 9. kafla skýrslu vegna heimsóknar á bráðageðdeild Landspítala 32C.
VI Viðbrögð stjórnvalda
Dómsmálaráðuneytið ítrekaði að unnið væri að frumvarpi um breytingu á lögræðislögum þar sem tekið yrði tillit til þeirra ábendinga sem fram hefðu komið í álitinu sem og tilmæla og ábendinga sem hefðu komið fram í öðrum málum vegna þessa. Þá hefði ráðuneytið komið að undirbúningi frumvarps sem unnið væri að í félags- og vinnumarkaðsráðuneytinu um framkvæmd öryggisráðstafana og öryggisvistunar. Markmið þess væri m.a. að setja skýrar og heildstæðar reglur varðandi réttarstöðu þeirra sem dæmdir væru eða úrskurðaðir til að sæta öryggisráðstöfunum skv. almennum hegningarlögum. Að lokum greindi dómsmálaráðuneytið frá því að það hefði haft aðkomu að frumvarpi heilbrigðisráðherra til laga um breytingu á lögum um réttindi sjúklinga hefði verið kynnt í samráðsgátt stjórnvalda í janúar og febrúar 2023. Við gerð þess hefði skýrsla umboðsmanns m.a. verið höfð til hliðsjónar.
Heilbrigðisráðuneytið greindi frá því í febrúar 2023 að fyrirhugað væri að leggja fram frumvarp á yfirstandandi löggjafarþingi um breytingu á lögum um réttindi sjúklinga (takmörk á beitingu nauðungar). Fyrra frumvarp hefði verið afturkallað og breytingar gerðar með hliðsjóna af tillögum samráðshóps hagsmunahópa. Markmið frumvarpsins sé einkum að skapa lagaramma um það verklag sem viðhaft er á heilbrigðisstofnunum sem felur í sér þvinganir, valdbeitingu eða annars konar inngrip í sjálfsákvörðunarrétt, frelsi og friðhelgi einkalífs sjúklinga. Það feli m.a. í sér lögfestingu á meginreglunni um bann við beitingu nauðungar nema í undantekningartilvikum í samræmi við lögin ofl. Ekki standi til að auka við úrræði til að beita sjúklinga nauðung heldur sé ætlunin að lögfesta skýrar reglur með það fyrir augum að tryggja betur réttindi sjúklinga. Við gerð frumvarpsins hafi umfjallanir í tilteknum skýrslum umboðsmanns verið hafðar til hliðsjónar.
Landspítalinn greindi frá því að geðþjónusta spítalans ynni að umbótaáætlun til að bregðast við ábendingum umboðsmanns.