Álit

 

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 11. desember 2021 leitaði B, f.h. sonar síns A, til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 10. nóvember 2021 í máli nr. 302/2021. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Sjúkra­trygg­inga Íslands um að synja umsókn sonar hennar um greiðsluþátttöku í tann­réttingum þar sem ekki væru uppfyllt skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkra­tryggðra við tannlækningar.

Athugun umboðsmanns hefur fyrst og fremst lotið að því hvort úrskurðar­nefndin hafi leyst úr málinu á fullnægjandi lagagrundvelli í ljósi þeirra athugasemda og gagna sem lágu fyrir við meðferð málsins.

  

II Málsatvik

Samkvæmt gögnum málsins lenti A í reiðhjólaslysi árið 2012 þegar hann var átta ára gamall sem olli skaða á framtönnum. Nánar tiltekið munu fjórar framtennur hafa losnað en einnig brotnuðu mið­framtennur. Afleiðingar slyssins urðu meðal annars þær að fjarlægja þurfti fram­tennurnar auk þess sem færa þurfti tvær aðrar tennur í þeirra stað. 

Málið á sér nokkra forsögu en upphaflega var umsókn um greiðslu­þátttöku sjúkratrygginga synjað í júní 2013 þar sem hún þótti ekki tímabær. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem vísaði málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands á þeim grundvelli að afstaða hefði ekki verið tekin til þess hvort skilyrði til greiðslu­þátttöku í tannlækningakostnaði hefðu verið uppfyllt. Greiðsluþátttöku var synjað öðru sinni í janúar 2014 með vísan til þess að ekki væru komnar fram það alvarlegar afleiðingar slyssins að heimilt væri að fella tilvikið undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum, og var sú ákvörðun staðfest af hálfu úrskurðar­nefndar almannatrygginga í maí sama ár. Í kjölfarið var tekin ákvörðun, í samráði við tannréttinga­sérfræðing, um að aðhafast ekki frekar fyrr en tannréttingum yrði að mestu lokið. Eftir að virkri tannréttinga­meðferð lauk í ágúst 2019 tók tannréttingasérfræðingurinn, sem annaðist A, saman greinar­gerð 26. febrúar 2020 þar sem hann setti fram hugleiðingar sínar um málið og sendi til trygginga­yfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands. Bar erindið yfirskriftina „Umsókn um greiðsluþátttöku sjúkra­trygginga vegna tannréttinga sam­kvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013“. Engin skrifleg svör bárust við erindinu en þau munnlegu viðbrögð komu frá tryggingayfir­tannlækninum „að þrátt fyrir góðan vilja væru ekki forsendur fyrir endurupptöku málsins, það væri löngu afgreitt og hafi farið í gegnum úrskurðarnefnd almanna­trygginga og þar af leiðandi væri ekkert hægt að gera“.

Í kjölfarið leitaði móðir A til umboðsmanns Alþingis með kvörtun sem lauk málinu með vísan til þess að ekki væri hægt að kvarta til umboðsmanns fyrr en æðra stjórnvald hefði fellt úrskurð sinn í málinu, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis. Að svo komnu leitaði hún, fyrir hönd sonar síns, til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru 14. mars 2021. Þeirri kæru var vísað frá nefndinni þar sem kærufrestur væri liðinn en henni bent á að hún gæti óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Beiðni um endur­upptöku barst Sjúkratryggingum 1. maí 2021 sem komst að sömu niðurstöðu og áður, þ.e. að ekki væri heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar A samkvæmt IV. kafla fyrrgreindrar reglugerðar nr. 451/2013. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðar­nefndar velferðarmála sem kvað upp fyrrnefndan úrskurð 10. nóvember 2021 og hér er til umfjöllunar.

Í téðum úrskurði nefndarinnar voru sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands rakin. Þar kom m.a. fram að málið hefði verið tekið fyrir á fundi fag­­nefndar eftir að greinargerð tannréttingasérfræðingsins barst þar sem farið hefði verið yfir hvort ósamræmi hefði verið í afgreiðslum stofnunar­innar í sambærilegum málum. Niðurstaða fagnefndarinnar hefði verið sú að ekki væri ósamræmi í þessum afgreiðslum þar sem stofnunin teldi málin ekki vera sambærileg. Þá sagði eftirfarandi um sjónarmið stofnunarinnar í úrskurði nefndar­innar:

„Kærandi hafi tapað tveimur tönnum eftir slys og hafi tvær aðrar tennur verið færðar í þeirra stað. Tilfærsla tannanna hafi tekist vel og hafi nettótap hans því verið tvær tennur. Hann hafi því ekki átt rétt samkvæmt 16. gr. reglugerðarinnar, að mati fag­nefndar Sjúkratrygginga Íslands. Aftur á móti hafi tilfærslan ekki tekist í tilviki drengsins sem hafi lent í sambærilegu slysi og kærandi og hafi nettótap hans því verið fjórar fullorðins­tennur. Í kjölfar fundar fagnefndar hafi einn nefndarmaður séð um að hafa samband við [tannréttingasérfræðinginn] og tilkynna honum um niðurstöðuna.

Beiðni um endurupptöku hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 1. maí 2021. Engar nýjar upplýsingar hafi borist með beiðninni og hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands þann 1. júní 2021 því verið sú sama.“

Sem fyrr segir kvað úrskurðarnefnd velferðarmála upp úrskurð í málinu 10. nóvember 2021. Í niðurstöðukafla úrskurðarins voru ákvæði 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, rakin sem og 15. og 16. gr. fyrrnefndrar reglugerðar nr. 451/2013 auk greinargerðar tannréttinga­sérfræðingsins 26. febrúar 2020. Þá tók nefndin fram að tannvandi A fælist í tannmissi vegna slyss en við það hefðu losnað fjórar fram­tennur efri góms og miðframtennur brotnað. Afleiðingar slyssins hefðu m.a. verið þær að hann hefði misst framtennurnar. Af gögnum málsins yrði ráðið að hann hefði tapað tveimur tönnum eftir slysið og tvær aðrar verið færðar í þeirra stað svo að „nettótap kæranda hafi verið tvær tennur“. Þá sagði eftirfarandi í úrskurði nefndarinnar:

„Við mat á því hvort kærandi uppfyllti skilyrði þágildandi 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar tannmissi kæranda. Fyrir liggur að tilfærsla tanna kæranda tókst vel og nettótanntap kæranda hafi verið tvær tennur. Í þágildandi 2. málslið 1. mgr., 16. gr. reglugerðarinnar er tekið fram að tennur sem fluttar séu í stæði tanna sem tapast hafi vegna slyss, teljist ekki til tapaðra tanna. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðar­mála að tanntap kæranda geti ekki fallið undir þágildandi 16. gr. reglugerðarinnar.“

 Þá taldi nefndin að tannvandi kæranda gæti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind væru í 15. gr. reglu­gerðarinnar. Því næst sagði:

„Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og þágildandi 15. og 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar­innar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.“

Með þessum rökstuðningi var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar A staðfest.

 

III Samskipti umboðsmanns og úrskurðarnefndar velferðarmála

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf 4. febrúar 2022. Þar var m.a. óskað eftir því að nefndin veitti nánari skýringar á þeirri afstöðu sinni að leggja „tannmissi“ A til grundvallar mati á því hvort skilyrði 16. gr. áðurnefndrar reglu­gerðar nr. 451/2013, eins og hún hljóðaði þegar ákvörðun var tekin í málinu, væru uppfyllt. Þá var einnig óskað eftir því að nefndin skýrði nánar hvort og þá hvernig sú afstaða að miða við tannmissi, að teknu tilliti til téðs ákvæðis 2. málsliðar 1. mgr. 16. gr. reglugerðarinnar, samræmdist niðurlagi 1. málsliðar málsgreinarinnar.

Í svarbréfi nefndarinnar 16. febrúar 2022 var m.a. rakið að tann­missir A hefði verið afleiðing slyss og því hefði þágildandi 16. gr. reglu­gerðar nr. 451/2013 verið lögð til grundvallar við mat á því hvort skilyrði væru fyrir greiðsluþátttöku sjúkra­trygginga í kostnaði hans við tannréttingar. Benti nefndin á að samkvæmt 1. málslið 1. mgr. 16. gr. nefndrar reglugerðar væri það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku að fjórar eða fleiri tennur, framan við endajaxla, hefðu tapast eða að sjúkratryggður yrði fyrir öðrum sambærilegum skaða. Þá kæmi fram í 2. málslið sömu málsgreinar að væru tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem hefðu tapast vegna slyss þá teldust þær ekki til tapaðra tanna samkvæmt 1. málslið. Þá sagði eftirfarandi:

„Eins og rakið hefur verið lýtur málið að tannmissi sem skýrt er kveðið á um í upphafi 1. málsl. 1. mgr. 16. gr. reglugerðarinnar og á því niðurlag 1. málsl. 1. mgr. 16. gr. ekki við í málinu. Tannmissir kæranda vegna slyss var tvær tennur og voru tvær tennur fluttar í stæði þeirra. Þær tennur sem fluttar voru teljast ekki til tapaðra tanna líkt og fram kemur í 2. málsl. 1. mgr. 16. gr. Tannmissir kæranda var því tvær tennur og uppfyllti hann því ekki skilyrði 1. málsl. 16. gr. reglugerðarinnar um tannmissi og var greiðsluþátttaka því ekki heimil.“

Í fyrirspurn umboðsmanns til nefndarinnar var jafnframt óskað eftir því að nefndin myndi skýra hvort og þá hvernig úrskurður hennar hefði samrýmst 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þá m.a. að teknu tilliti til þeirrar greinargerðar sem lá fyrir frá tannréttinga­sérfræðingi A 26. febrúar 2020. Í svarbréfi nefndarinnar sagði eftirfarandi í því sambandi:

„Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er rökstuðningur úrskurðar fyllilega í samræmi við 22. gr. stjórnsýslulaga, enda er þar greint frá þeim réttarreglum sem ákvörðun byggði á og lagt mat á ágreining málsins. Í málinu lá fyrir greinargerð [...] tannréttingasérfræðings, dags. 26. febrúar 2020, þar sem hann rakti meðal annars mál annars drengs sem fékk samþykkta 95% greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Að mati sérfræðingsins voru mál drengsins og kæranda hliðstæð og færði sérfræðingurinn rök fyrir því að greiðsluþátttaka í máli kæranda ætti því að vera sú sama og í máli drengsins. Umrædd greinargerð var rakin í niður­stöðukafla úrskurðar og taldi úrskurðarnefndin að skýrt kæmi fram í gögnum málsins að mál drengsins væri ekki sambærilegt við mál kæranda, enda hafði í tilfelli drengsins tilfærsla á tönnum mistekist og var tannmissir hans fjórar tennur.“

 

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Lög og stjórnvaldsfyrirmæli um greiðsluþátttöku við tannlækningar og tannréttingar

Um þjónustu tannlækna er fjallað í 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkra­­tryggingar. Í 1. málslið 1. mgr. 20. gr. laganna segir að sjúkra­tryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá segir í 2. málslið málsgreinarinnar að sjúkra­tryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 2. mgr. greinarinnar segir því næst að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd hennar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkra­trygginga vegna tannlækninga og tann­réttinga. Þá er í reglugerðinni jafnframt veitt heimild til að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir fyrrnefndan 2. málslið 1. mgr. 20. gr. laganna.

Á grundvelli téðrar 2. mgr. 20. gr. laganna hefur ráðherra sett fyrrnefnda reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, en þeirri reglugerð hefur verið breytt 11 sinnum. Heiti IV. kafla reglugerðarinnar, eins og henni var breytt með 5. gr. reglugerðar nr. 281/2015, er svohljóðandi: „Aukin þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma“. Greiðsluþátttaka samkvæmt þeim kafla nam 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglu­gerðarinnar, eins og hún hljóðaði þegar ákvörðun var tekin í málinu. Um alvarlegar afleiðingar slysa sagði enn fremur í 1. mgr. 16. gr. reglugerðarinnar, eins og hún hljóðaði þá:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Séu tannkím, tönn eða tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem tapast hafa vegna slyss teljast þær ekki til tapaðra tanna skv. 1. málsl.“

 

2 Var úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í samræmi við lög?

Líkt og rakið hefur verið hér að framan var af hálfu A óskað eftir greiðslu­þátttöku í kostnaði við tannréttingar á grundvelli heimildar IV. kafla fyrrnefndrar reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga með­fæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með framangreindu ákvæði 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkra­tryggingar, hefur Alþingi mælt fyrir um að þátttaka sjúkra­trygginga í tannlækningum ráðist annars vegar af samningum sem gerðir eru samkvæmt IV. kafla laganna og hins vegar af reglugerð sem ráðherra setur um nánari framkvæmd lagagreinarinnar. Með þessu hefur Alþingi þannig valið að útfæra aðeins með takmörkuðum hætti í lögum hvaða rétt sjúkra­tryggðir njóta til fjárhagslegrar aðstoðar vegna tannréttinga og því til viðbótar hefur Sjúkratryggingum Íslands, með framanröktum laga- og reglugerðarákvæðum, verið falið ákveðið mat á því hvort tann­réttingar séu nauðsynlegar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma þannig að fullnægt sé skilyrðum ákvæða kaflans fyrir greiðsluþátttöku. Við þær aðstæður að löggjafinn hefur falið stjórnvöldum mat um tiltekin atriði er það viðtekin framkvæmd umboðsmanns að athugun hans beinist fyrst og fremst að því að kanna hvort stjórnvald hafi lagt fullnægjandi grundvöll að máli, hvort það hafi byggt mat sitt á málefnalegum sjónarmiðum, dregið forsvaranlegar ályktanir af gögnum máls og gætt að réttum máls­meðferðarreglum.

Í ljósi almennra reglna stjórnsýsluréttar verður að leggja til grundvallar að fyrrgreint ákvæði 16. gr. reglu­gerðar nr. 451/2013 hafi mælt fyrir um skyldubundið mat stjórnvalda. Af því leiðir að stjórn­valdi, sem tók ákvörðun á grundvelli ákvæðisins, bar skylda til að leggja sjálfstætt mat á það mál sem það hafði til meðferðar hverju sinni út frá atvikum þess, eins og þau voru talin liggja fyrir, með vísan til þeirra réttarreglna sem við áttu. Í því sambandi ber að hafa í huga að fyrirmæli 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 voru tvíþætt. Annars vegar tók greiðslu­þátttaka sjúkratrygginga samkvæmt ákvæðinu til kostnaðar vegna nauðsyn­legra tannlækninga og tannréttinga vegna alvar­legra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, höfðu tapast, en hins vegar gat verið um það að ræða að sjúkratryggður hefði orðið fyrir „öðrum sambærilegum alvarlegum skaða“. Samkvæmt orðalagi og framsetningu ákvæðisins var því um að ræða tvenns konar aðstöðu þar sem greiðslu­þátttaka sjúkratrygginga við tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga slysa gat komið til greina. Leiðir af því að skilyrðum fyrir greiðslum til sjúkratryggðs gat verið fullnægt þótt hann hefði ekki tapað fjórum eða fleiri fullorðins­tönnum að öllu virtu (þ.e. að nettótap hans væri minna en fjórar tennur framan við endajaxla), enda teldist hann þá allt að einu hafa orðið fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða á tönnum af völdum slyss.

Samkvæmt því sem áður greinir fer ekki á milli mála að leggja bar sérstakt mat á atvik máls A með hliðsjón af báðum fyrrnefndum efnisþáttum 1. málsliðar 1. mgr. 16. gr. reglugerðarinnar. Af téðum úrskurði, svo og skýringum úrskurðarnefndar velferðarmála til umboðsmanns, verður hins vegar ráðið að niðurstaða hennar hafi í reynd eingöngu byggst á því að „nettótanntap“ A hefði verið tvær tennur en ekki fjórar. Verður þannig ekki ráðið af úrlausn nefndarinnar að tekin hafi verið afstaða til þess hvort A kynni að hafa átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga með vísan til þess að hann hefði orðið fyrir „öðrum sambærilegum alvarlegum skaða“. Í því sambandi verður einnig að hafa í huga að í málinu lá fyrir rökstudd greinargerð tannréttinga­sérfræðings, sem meðhöndlað hafði A, um tannvanda hans.

Þó svo að úrskurðarnefndin hafi notið ákveðins svigrúms til mats þegar teknar voru ákvarðanir á áðurlýstum laga- og reglugerðar­grundvelli bar henni að taka afstöðu til allra þeirra skilyrða sem áttu við, þ.á m. þess hvort A kynni að eiga rétt á greiðslu­þátttöku vegna tannréttinga með vísan til niðurlags 1. málsliðar 1. mgr. 16. gr. téðrar reglugerðar nr. 451/2013. Er það þar af leiðandi niðurstaða mín að ekki liggi fyrir að úrskurðar­nefnd velferðarmála hafi lagt fullnægjandi grund­völl að ákvörðun sinni í málinu. Þarf þá ekki að fjalla sérstaklega um hvort rökstuðningur nefndarinnar hafi fullnægt kröfum 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að því er lýtur að rökstuðningi. Samkvæmt þessu er það álit mitt að úrskurður nefndarinnar frá 10. nóvember 2021 hafi ekki verið í samræmi við lög.

Það athugast að ákvörðun Sjúkra­trygginga Íslands og eftir atvikum úrskurðar­nefndar velferðar­mála felur í sér matskennda stjórnvalds­ákvörðun sem öðrum þræði byggist á sérfræði­þekkingu, enda var einn nefndarmanna læknir, sbr. 3. tölulið 2. gr. laga nr. 85/2015, um úrskurðarnefnd velferðarmála. Með hliðsjón af þeim lagagrundvelli sem áður er lýst getur þetta atriði þó ekki haggað þeirri niðurstöðu minni að skort hafi á fullnægjandi mat á tannvanda A með tilliti til þeirra skilyrða sem sett voru fram í téðri 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

 

V Niðurstaða

Það er álit mitt að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli A hafi ekki verið í samræmi við lög. Sú niðurstaða byggist einkum á því að úrskurðarnefndin hafi ekki lagt fullnægjandi mat á tannvanda A með tilliti til þeirra skilyrða sem sett voru fram í 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkra­trygginga í kostnaði sjúkra­tryggðra við tannlækningar, eins og reglugerðin hljóðaði þá.

Ég mælist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál A til nýrrar meðferðar, komi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð er grein fyrir í álitinu. Þá mælist ég til þess að nefndin taki mið af þeim sjónarmiðum sem þar koma fram í framtíðarstörfum sínum.

 

 

 

VI Viðbrögð stjórnvalda

Úrskurðarnefnd velferðarmála greindi frá því að málið hefði verið endurupptekið skv. beiðni og niðurstaða SÍ staðfest um að ekki væru skilyrði fyrir greiðsluþátttöku. Sjónarmiðin í álitinu verði framvegis höfð til hliðsjónar við meðferð sambærilegra mála.