Bréf

Vísað er til erindis yðar frá 6. mars sl. sem beinist að Sjúkratryggingum Íslands og lýtur að endurkröfu stofnunarinnar á hendur yður vegna vanefnda á rammasamningi stofnunarinnar við talmeinafræðinga.

Um samninga um heilbrigðisþjónustu er fjallað í IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. 39. gr. laganna kemur fram að það sé sjúkratryggingastofnunin sem annist samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar samkvæmt lögunum, lögum um heilbrigðis­þjónustu og öðrum lögum, og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Í 1. mgr. 45. gr. laganna er rakið að stofnunin hafi eftirlit með starfsemi samningsaðila sem miði að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga eða eftir atvikum að reikningsgerð sé í samræmi við veitta þjónustu og gjaldskrá stofnunarinnar. Samkvæmt 48. og 49. gr. laganna skulu í samningi vera ákvæði um hvað teljist vanefndir, vanefndaúrræði og meðferð ágreinings. Áréttað er að ágreiningur um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum sæti ekki endurskoðun ráðherra.

Framangreindur rammasamningur Sjúkratrygginga við talmeina­fræðinga er frá 3. nóvember 2017 og var síðast framlengdur 18. janúar sl. til og með 31. júlí nk. Um vanefndir og aðgerðir vegna þeirra er fjallað í 14. gr. samningsins, en þar kemur fram að komi í ljós verulegur misbrestur á því að talmeinafræðingur uppfylli skyldur sínar samkvæmt samningnum hafi Sjúkratryggingar heimild til að rifta honum og heimta bætur fyrir fjártjón af viðkomandi talmeinafræðingi. Tekið er fram að sannist vanefndir skuli aðgerðir Sjúkratrygginga vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga nr. 112/2008. Þá er í 12. gr. samningsins tekið fram að talmeinafræðingur eða Sjúkratryggingar geti hvor um sig óskað eftir fundi þar sem aðilar fara yfir álitamál varðandi samninginn og samskipti bæði innbyrðis og við hina sjúkra­tryggðu. Í 16. gr. samningsins er þá tekið fram að rísi mál út af honum skuli það lagt fyrir Héraðsdóm Reykjavíkur.

Af erindi yðar og meðfylgjandi gögnum verður ráðið að í kjölfar eftirlits og samskipta við yður hafi Sjúkratryggingar komist að þeirri niðurstöðu á árinu 2020 að þér hefðuð krafið stofnunina um greiðslur úr sjúkratryggingum vegna verka sem þér höfðuð ekki unnið sjálf og að um væri að ræða brot á 3. gr. rammasamningsins. Á þeim tíma sem atvik málsins áttu sér stað var í ákvæðinu gerð sú krafa að þjónusta sem samningur­inn tæki til skyldi unnin af talmeinafræðingi sem hlotið hefði starfsleyfi landlæknis og hann skyldi hafa að lágmarki tveggja ára starfs­reynslu sem talmeinafræðingur. Jafnframt væri um að ræða brot gegn 9. gr. samningsins, en í ákvæðinu er gerð grein fyrir kröfum til reikn­inga. Hafi stofnunin því beint endurkröfu á hendur yður 28. október 2020 vegna vanefnda samkvæmt 14. gr. samningsins og 48. gr. laga nr. 112/2008. Eftir frekari samskipti yðar á milli var 19. nóvember þess árs tilkynnt um að sú krafa hefði verið endurskoðuð.

Erindi yðar ber með sér að þér hafið á sínum tíma fallist á að greiða kröfuna, en að þér teljið nú að atvik hafi breyst í kjölfar þess að breytingar hafi verið gerðar á rammasamningnum. Um það vísið þér til þess að ekki sé lengur gerð krafa um tveggja ára starfsreynslu talmeina­fræðings. Þér teljið því að ekki sé lengur grundvöllur fyrir því að þér greiðið eftirstöðvar kröfunnar.

Af framangreindu verður ráðið að ágreiningur yðar við Sjúkratryggingar hverfist fyrst og fremst um framkvæmd á 14. gr. samningsins í kjölfar breytinga á 3. gr. hans. Við mat á atvikum málsins reynir því á efni rammasamningsins, þ.á m. hvað felist í ákvæðum hans, og hvort athafnir samningsaðila séu í samræmi við hann. Ekki er tækt að taka afstöðu til atvika málsins án samhengis við efni samningsins og samskipti aðila hans. Í þessu skyni þarf því að skýra og fylla ákvæði samningsins og m.a. getur þurft að líta til og taka afstöðu til þess hvernig ákvæði hans hafa verið framkvæmd og jafnframt hvort og þá hvaða þýðingu samskipti aðila við gerð samningsins, framkvæmd hans og breytingar á honum hafi. Þá þarf t.a.m. að leiða í ljós forsendur að baki þeim breytingum sem nýlega hafa verið gerðar á samningnum. Það getur því haft þýðingu hvað telst sannað um samskipti aðila og framkvæmd samningsins.

Ástæða þess að þetta er rakið er að í c-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, kemur fram að varði kvörtun réttar­ágreining sem á undir dómstóla og eðlilegt er að þeir leysi úr geti umboðsmaður lokið máli með ábendingu um það. Af þessu ákvæði og öðrum ákvæðum laganna verður ráðið að þau byggist á þeirri forsendu að um ákveðna verkaskiptingu milli umboðsmanns og dómstóla sé að ræða og mál geti verið þannig vaxin að heppilegra sé að leyst verði úr þeim fyrir dómstólum. Þannig hefur umboðsmaður Alþingis almennt talið að það verði að vera hlutverk dómstóla að leiða ágreining sem lýtur að sönnunar­atriðum til lykta, svo sem þegar reynir á túlkun samnings, enda er við úrlausn slíkra mála iðulega nauðsyn sönnunarfærslu, til að mynda aðila- og vitnaskýrslna.

Af þessum sökum og með vísan til þess sem er rakið að framan um að við mat á atvikum máls geti þurft að ákveða hvað telst sannað um samskipti samningsaðila og framkvæmd rammasamningsins tel ég að í ljósi þess hvernig mál þetta er vaxið verði það að vera hlutverk dómstóla að fjalla um ágreininginn að þessu leyti ef þér kjósið að halda málinu til streitu. Með þessari ábendingu hefur þó engin afstaða verið tekin til þess hvort tilefni sé til að bera málið undir dómstóla. Ég tel þá rétt að vekja athygli yðar á því að yður kann fyrst að vera sú leið fær að óska eftir fundi á grundvelli 12. gr. rammasamningsins, en af fyrir­liggjandi gögnum verður ekki ráðið að reynt hafi verið að leysa úr ágreiningnum á þeim grundvelli.

Með vísan til framangreinds lýk ég athugun minni á kvörtun yðar, sbr. c-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.