Bréf

I

Vísað er til erindis yðar 31. maí sl., fyrir hönd A, sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 26. janúar sl. í máli nr. 602/2021. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Trygginga­­stofnunar um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing teldist ekki full­reynd. Í kvörtuninni kemur m.a. fram að A sé með einhverfu, ásamt því að vera með fleiri greiningar, og því geti endurhæfing ekki komið að gagni.

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almanna­tryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. greinarinnar er það meðal forsendna fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Trygginga­stofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endur­hæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. síðastnefndrar lagagreinar er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdar­aðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysis­tryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu (sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010).

2

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðar­mála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem m.a. byggist á læknis­fræðilegu mati. Þegar stjórnvöld taka slíkar ákvarðanir hafa þau ákveðið svigrúm að gættum skráðum og óskráðum reglum stjórnsýslu­réttarins auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns með stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga fyrst og fremst að því hvort máls­meðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig m.a. til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórn­valdi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, hefur það einnig visst svigrúm til að byggja ákvarðanir sínar á sérfræðiþekkingu sem er fyrir hendi hjá stjórn­valdinu og tekur eftirlit umboðsmanns meðal annars mið af því. 

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja A um örorkumat þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt sé að láta reyna á endurhæfingu í tilviki hans áður en til örorku­­­mats kemur. Af forsendum nefndarinnar verður ráðið að niður­staðan hafi verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem sé læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum lágu til grundvallar niðurstöðunni samkvæmt því sem greinir í úrskurðinum var læknisvottorð frá 19. ágúst 2021 en auk þess var litið til spurningalista vegna færniskerðingar A og eldri gagna vegna umönnunarmats hans. Þá lá einnig fyrir umsögn yðar 19. ágúst 2021 þar sem þér lýsið fötlun hans og þeim áhrifum sem hún hefur haft á hans daglega líf, námsgetu og félagslega stöðu.

Í læknisvottorðinu kemur fram að A sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Hins vegar taldi nefndin að ekki yrði ráðið af framangreindu læknisvottorði eða eðli veikinda A að endurhæfing gæti ekki komið að gagni. A væri mjög ungur að árum og hefði ekki látið reyna á endurhæfingu. Því taldi nefndin rétt að hann myndi gangast undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kæmi.

Eins og fram kemur í úrskurðinum þá hefur A ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á að frekari athugun mín á málinu muni leiða til athugasemda við þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðar­nefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðs­maður geti endurskoðað sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um málið, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.