Almannatryggingar. Sjúkratryggingar. Ferðakostnaður. Réttindi sjúklinga. Lögmætisreglan. Meðalhófsreglan.

(Mál nr. 11723/2022)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem staðfest var synjun Sjúkratrygginga Íslands við umsókn hans um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna sjúkdómsmeðferðar. Synjunin var byggð á því að lögheimili A væri á X og hann hefði ferðast þaðan til Y til að sækja læknisþjónustu. Það hefði hins vegar verið læknir hans á Z, en ekki í heimabyggð hans, sem hefði vísað honum til sjúkdómsmeðferðar á Y.

Athugun umboðsmanns á málinu beindist fyrst og fremst að því hvort reglugerðarákvæði, sem gerði það að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku að það yrði að vera „læknir í heimabyggð“ sem hefði vísað sjúkratryggðum frá sér til sjúkdómsmeðferðar, hefði verið í samræmi við lög, sem og úrskurður nefndarinnar þar sem það var lagt til grundvallar.

Af framkomnum skýringum stjórnvalda til umboðsmanns varð ráðið að umrætt skilyrði byggðist á því sjónarmiði að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði kæmi aðeins til greina ef heilbrigðisþjónustan væri ekki í boði í heimabyggð hins sjúkratryggða. Umboðsmaður gerði ekki athugasemdir við það en benti á að álitaefnið í málinu lyti ekki að því hvort sjónarmiðið væri í sjálfu sér málefnalegt heldur hvort sú útfærsla sem birtist í reglugerðarákvæðinu samræmdist lögum. Í því sambandi benti umboðsmaður á að lögum samkvæmt ætti sjúklingur bæði rétt á að leita til þeirrar heilsugæslustöðvar eða heilbrigðisstofnunar sem hann ætti auðveldast með að ná til hverju sinni og til þess læknis sem honum hentaði best. Umboðsmaður áleit því að með skilyrði um tilvísun „læknis í heimabyggð“ væri með ákveðnum hætti þrengt að rétti sjúklinga til að leita til læknis utan heimabyggðar. Í málinu höfðu ekki komið fram haldbærar skýringar á því hvers vegna læknir, sem sjúkratryggður kynni að leita til utan heimabyggðar, gæti ekki aflað upplýsinga um hvort sú þjónusta, sem hann mæti að þörf væri á hverju sinni, væri í boði í heimabyggð. Umboðsmaður fékk því ekki séð að markmiði reglugerðarákvæðisins hefði ekki mátt ná með öðru og vægara móti m.t.t. almenns réttar sjúklinga til að sækja sér heilbrigðisþjónustu hvar sem er á landinu. Hann taldi að með umræddu skilyrði hefði lögákveðnum rétti sjúklinga til að leita til læknis utan heimabyggðar sinnar í reynd verið raskað umfram það sem nauðsynlegt var. Af þessum sökum varð það niðurstaða umboðsmanns að skilyrðið væri andstætt lögum og þá einnig fyrrgreindur úrskurður úrskurðarnefndarinnar í málinu.

Umboðsmaður mæltist til þess að mál A yrði tekið til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis frá honum, og leyst úr því í samræmi við sjónarmið sem lýst væri í álitinu. Hann beindi því jafnframt til heilbrigðisráðuneytisins að við fyrirhugaða endurskoðun á umræddri reglugerð yrði höfð hliðsjón af þeim sjónarmiðum.