Bréf

I

Vísað er til kvörtunar B 21. mars sl., fyrir hönd A, yfir ákvörðun landlæknis 2. september 2021, sem heilbrigðisráðuneytið staðfesti með úrskurði 29. apríl 2022, um að veita honum áminningu á grundvelli 14. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, fyrir að hafa flett upp í sjúkraskrá fyrrum sambýliskonu hans án heimildar í júní og júlí 2017 og þannig misnotað aðstöðu sína í starfi sem heilbrigðisstarfsmaður og brotið gegn ákvæðum laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár.

Í kvörtuninni er á því byggt að landlæknir og heilbrigðisráðuneytið hafi ekki gætt að meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Er í því sambandi vísað til þess tíma sem liðið hafi frá því að þau atvik sem urðu tilefni áminningarinnar áttu sér stað og ekki hafi verið gripið til vægari úrræða, svo sem tilmæla um úrbætur. Þá beri að líta til aðdraganda þess að sambýliskona hans leitaði til landlæknis vegna uppflettinga í sjúkraskrá hennar. Enn fremur sé því mótmælt að brot A hafi verið framin af ásetningi.

II

1

Um eftirlit landlæknis með heilbrigðisstarfsmönnum er fjallað í III. kafla laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Samkvæmt 1. mgr. 13. gr. laganna hefur landlæknir eftirlit með störfum heilbrigðisstarfsmanna og fylgist með að þeir fari að ákvæðum heilbrigðislöggjafar og ákvæðum annarra laga og stjórnvaldsfyrirmæla eftir því sem við á. Í 1. mgr. 14. gr. sömu laga er mælt fyrir um að verði landlæknir var við að heilbrigðisstarfsmaður vanræki starfsskyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins skuli hann beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Verði heilbrigðisstarfsmaður ekki við tilmælum landlæknis, sem veitt eru án áminningar, skal landlæknir áminna hann. Samkvæmt 2. mgr. greinarinnar skal við veitingu áminningar gæta ákvæða stjórnsýslulaga og skal áminning vera skrifleg og rökstudd og ætíð veitt vegna tilgreinds atviks eða tilgreindra atvika. Þá skal áminning veitt án ástæðulauss dráttar. Í athugasemdum við 14. gr. í frumvarpi því er varð að lögum nr. 41/2007 segir eftirfarandi:  

Núgildandi ákvæði um skyldu landlæknis til að áminna heilbrigðisstarfsmenn er að finna í læknalögum, nr. 53/1988, sbr. 1. mgr. 28. gr. þeirra laga. Er ákvæði frumvarpsins frábrugðið núgildandi ákvæði læknalaga að því leyti að það gerir ráð fyrir því að landlæknir geti, áður en til áminningar kemur og þegar það á við, beint tilmælum til viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns og þannig gefið honum kost á að bæta ráð sitt. Hefur framangreint ákvæði læknalaga í reynd verið framkvæmt með þessum hætti en réttara þykir að þetta komi skýrt fram í lagatextanum. (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 1390).

Um sjúkraskrár er fjallað í samnefndum lögum nr. 55/2009. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laganna er tilgangur þeirra að setja reglur um sjúkraskrár þannig að unnt sé að veita sjúklingum eins fullkomna heilbrigðisþjónustu og kostur er á hverjum tíma og tryggja um leið vernd sjúkraskrárupplýsinga. Samkvæmt 2. gr. laganna skal mannhelgi og sjálfsákvörðunarréttur sjúklinga virtur við færslu og varðveislu sjúkraskráa og aðgang að þeim, þess gætt að sjúkraskrár hafa að geyma viðkvæmar persónuupplýsingar og að sjúkraskrárupplýsingar eru trúnaðarmál. Í greinargerð er fylgdi frumvarpi til laga nr. 55/2009 segir að lögð sé áhersla á að brot gegn ákvæðum laganna verði tekin föstum tökum og leidd til lykta með þeim úrræðum úrræðum sem lög bjóði. Eigi það einkum við þegar brotið sé gegn hagsmunum sjúklings og þá einkum persónuverndarhagsmunum þeirra (Alþt. 2008-2009, A-deild, bls. 1022).

Í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 55/2009 er mælt fyrir um þá meginreglu að aðgangur að sjúkraskrám sé óheimill nema til hans standi lagaheimild samkvæmt ákvæðum laganna eða öðrum lögum. Um slíkan aðgang starfsmanna er fjallað 13. gr. laganna en þar segir í 1. málsl. 1. mgr. að heilbrigðisstarfsmenn sem komi að meðferð sjúklings og þurfi á sjúkraskrárupplýsingum hans að halda vegna meðferðarinnar skuli hafi aðgang að sjúkraskrá sjúklings með þeim takmörkunum sem leiði af ákvæðum laganna og reglum settum samkvæmt þeim. Er þessi réttur starfsmanna sem koma að meðferð sjúklings nánar útfærður í öðrum ákvæðum greinarinnar. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laga nr. 55/2009 hefur landlæknir eftir því sem við á eftirlit með því að ákvæði laganna séu virt. Þar segir jafnframt að um eftirlit landlæknis og eftirlitsúrræði fari samkvæmt lögum um landlækni. 

2

Ákvarðanir landlæknis á grundvelli 14. gr. laga nr. 41/2007 eru að meginstefnu reistar á faglegu mati embættisins á verkum og starfsháttum viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns. Skilyrði ákvæðisins eru almennt orðuð og háð nánara mati á starfsháttum og framgöngu starfsmanns. Þótt mat landlæknis á því hvort skilyrði fyrir veitingu áminningar séu fyrir hendi sé ekki undanskilið eftirliti umboðsmanns Alþingis verður eðli málsins samkvæmt að játa honum nokkurt svigrúm við slíkar aðstæður. Í þessum málum er hlutverk umboðsmanns fyrst og fremst að lýsa áliti sínu á því hvort byggt hafi verið á málefnalegum sjónarmiðum, hvort mat og ályktanir landlæknis af gögnum málsins hafi verið bersýnilega óforsvaranlegar og hvort fylgt hafi verið öðrum efnis- og málsmeðferðarreglum sem gilda um veitingu áminningar, til að mynda þeim sjónarmiðum sem leiða af meðalhófsreglu 12. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt gögnum málsins barst landlækni erindi í október 2020 þess efnis að A hefði í nánar tilgreind skipti árið 2017 flett upp í sjúkraskrá fyrrum sambýliskonu sinnar án heimildar. Í kjölfar þess stofnaði landlæknir eftirlitsmál sem tilkynnt var með bréfi 27. janúar 2021. Með bréfi 4. ágúst 2021 var A tilkynnt um að fyrirhugað væri að veita honum áminningu á grundvelli 14. gr. laga nr. 41/2007 og var endanleg ákvörðun þess efnis tekin 2. september þess árs.

Í úrskurði ráðuneytisins er lagagrundvöllur málsins rakinn sem og þau atriði sem það taldi leiða af sjónarmiðum um meðalhóf. Þá segir eftirfarandi í niðurlagi úrskurðarins:

Ráðuneytið bendir jafnframt á að brot sem lúta að persónuvernd sjúklinga eru litin alvarlegum augum í lögum um sjúkraskrár. Er lögð áhersla á að brot gegn ákvæðum þeirra verði tekin föstum tökum og leidd til lykta með þeim úrræðum sem lög bjóði. Við mat á því, hvort rétt hafi verið að áminna kæranda, horfir ráðuneytið til þess að brot kæranda lutu að þeim meginhagsmunum sem lögum um sjúkraskrá er ætlað að vernda, þ.e. friðhelgi einkalífs sjúklinga og persónuvernd þeirra, sem og þess að um ásetningsbrot var að ræða. Frá því að brotin áttu sér stað í júní og júlí árið 2017, og þar til ákvörðun var tekin í málinu í september árið 2021, liðu rúm fjögur ár. Eins og áður segir var embætti landlæknis hins vegar ekki upplýst um málið fyrr en í október árið 2020. Að þessu virtu og að teknu tilliti til þess um hversu alvarleg brot er að ræða er það mat ráðuneytisins að framangreindur tími hafi ekki verið svo langur að embætti landlæknis hafi af þeim sökum eða öðrum borið að grípa til vægara úrræðis en áminningar á grundvelli 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Telur ráðuneytið í ljósi framangreinds að vægari úrræði en áminning hefði ekki náð því markmiði sem að er stefnt með lögum um sjúkraskrár og lögum um landlæknis og lýðheilsu, þ.e. að tryggja gæði heilbrigðisþjónustu, vernd sjúkraskrárupplýsinga og að virða mannhelgi og sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga.

Af þeim gögnum sem liggja fyrir virðist ágreiningslaust að A framkvæmdi umræddar uppflettingar í júní og júlí 2017 án heimildar og því í andstöðu við ákvæði 1. mgr. 13. gr. laga nr. 55/2009. Í kvörtuninni er því hins vegar haldið fram að í ljósi þess hve langur tími leið frá því að umræddar uppflettingar voru framkvæmdar og þar til viðurlög voru veitt hafi landlækni borið að grípa til vægari úrræða en veitingu áminningar. Í því sambandi er vísað til meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 12. gr. stjórnsýslulaga. 

Samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Skal þess þó gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Í ljósi sjónarmiða um meðalhóf þarf við veitingu áminningar að gæta þess að eðlilegt samræmi sé milli eðlis þeirrar hegðunar sem til greina kemur að áminna fyrir og þeirra úrræða sem gripið er til, sbr. álit umboðsmanns Alþingis 30. desember 2016 í máli nr. 8741/2015. Þá er ekki útilokað að sá tími sem liðinn er frá því að atvik átti sér stað hafi þar þýðingu, til að mynda við mat á því hvort áminning nái því markmiði sem stefnt er að og við val á þeim úrræðum sem stjórnvaldi standa til boða. Fer það eftir þeirri réttarheimild sem ákvörðun byggist á og atvikum máls hverju sinni hvaða vægi því beri að ljá.

Af úrskurði ráðuneytisins verður ekki annað ráðið en að það hafi talið, í ljósi alvarleika brotanna og þeirra hagsmuna sem undirliggjandi voru í málinu, að vægari úrræði en áminning hefðu ekki náð því markmiði sem stefnt var að. Eftir að hafa kynnt mér úrskurð ráðuneytisins, ákvörðun landlæknis og önnur þau gögn sem fylgdu kvörtun yðar, tel ég mig ekki hafa forsendur til að gera athugasemdir við þá afstöðu ráðuneytisins. Hef ég þá m.a. í huga áðurrakin ákvæði laga nr. 55/2009 og þá ríku hagsmuni sem eru bundnir því að trúnaður ríki um sjúkraskrárupplýsingar og að aðeins þeir heilbrigðisstarfsmenn sem komi að meðferð sjúklings og þurfi á upplýsingunum að halda vegna meðferðar hans skuli hafa aðgang að þeim.

Að virtum atvikum málsins, einkum því að landlækni bárust ekki upplýsingar um háttsemi A fyrr en í október 2020 og rannsókn embættisins hófst í beinu framhaldi af því, tel ég mig jafnframt ekki hafa forsendur til að leggja til grundvallar að sá tími sem þá var liðinn hafi átt að leiða til þess að fallið yrði frá áformum um áminningu og vægari úrræðum beitt eða að hún hafi ekki verið veitt án ástæðulauss dráttar í skilningi 2. mgr. 14. gr. laga nr. 41/2007. Að þessu virtu tel ég mig því ekki hafa for­sendur til að fullyrða að meðalhófs­regla 12. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin við með­ferð málsins. Hef ég þar einkum í huga að ég tel mig ekki geta fullyrt að ekki hafi verið eðlilegt samræmi milli þeirrar háttsemi sem varð tilefni áminningarinnar og þess úrræðis sem gripið var til.

Hvað varðar athugasemdir yðar um að brot A hafi ekki verið framin af ásetningi, líkt og byggt er á í úrskurði ráðuneytisins, tel ég það ekki hafa úrslitaþýðingu við mat á því hvort heimilt hafi verið að veita honum áminningu enda er samkvæmt kvörtun yðar og gögnum málsins óumdeilt að hann hafi flett upp í sjúkraskrá fyrrum sambýliskonu sinnar í nánar tilgreind skipti í andstöðu við ákvæði heilbrigðislöggjafar. Ég nefni í þessu sambandi að samkvæmt 3. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, ber heilbrigðisstarfsmanni m.a. að þekkja skyldur sínar og siðareglur, viðhalda þekkingu sinni og kynna sér lög og reglugerðir sem gilda um heilbrigðisstarfsmenn og heilbrigðisþjónustu á hverjum tíma.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég athugun minni á kvörtun yðar, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.