Bréf

I

Vísað er til kvörtunar yðar 14. febrúar sl., fyrir hönd A, yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 13. desember sl. í máli nr. 406/2022. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Trygginga­stofnunar ríkisins 11. maí 2022 um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing teldist ekki full­reynd.

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf 13. mars sl. og þess óskað að nefndin myndi veita umboðsmanni nánari upplýsingar og skýringar á nánar tilteknum atriðum. Þar sem þér fenguð afrit bréfsins sent tel ég óþarft að gera nánari grein fyrir því hér. Svar nefndarinnar barst 3. apríl sl. Þá bárust athugasemdir yðar 17. sama mánaðar.

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almanna­tryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. greinarinnar er það meðal forsendna fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræði­legra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu greinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorku­lífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. síðastnefndrar lagagreinar er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Það sé ekki einungis mikilvægt einstaklinganna sjálfra vegna heldur ekki síður samfélagsins alls að efla endurhæfingu eins og kostur er. (sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010).

2

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðar­mála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem m.a. byggist á læknis­fræðilegu mati. Þegar stjórnvöld taka slíkar ákvarðanir hafa þau ákveðið svigrúm að gættum skráðum og óskráðum reglum stjórnsýslu­réttarins auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns með stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig m.a. til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórn­valdi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, hefur það einnig visst svigrúm til að byggja ákvarðanir sínar á þeirri sérfræðiþekkingu sem er fyrir hendi hjá stjórnvaldinu og tekur eftirlit umboðsmanns m.a. mið af því.

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja A um örorkumat þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt sé að láta reyna á endurhæfingu í tilviki hennar áður en til örorkumats kemur. Af forsendum nefndarinnar verður ráðið að niðurstaðan hafi verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem sé læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum lágu til grundvallar niðurstöðunni samkvæmt því sem greinir í úrskurðinum lágu fyrir læknisvottorð frá 5. mars og 8. apríl 2022 auk þess sem litið var til spurningalista vegna færniskerðingar sem A hafði svarað varðandi líkamlega og andlega færni sína.

Í síðara læknisvottorðinu kemur m.a. fram að A hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018 og ekki megi búast við að færni hennar muni aukast. Þá kemur jafnframt fram að endurhæfing hafi verið reynd en ekki borið árangur. Í fyrrgreinda læknisvottorðinu, frá sama lækni, kemur m.a. fram að ekki megi búast við að færni A muni aukast eftir læknismeðferð. Þá var greint frá því í framangreindum vottorðum að það væri samdóma álit læknisins og sálfræðings að endurhæfing væri ekki raunhæf í tilviki hennar. Þá var tekið fram að vegna andlegra veikinda hennar þyrfti hún fyrst að fá betra andlegt jafnvægi áður en endur­hæfing væri möguleg. Einnig var greint frá því mati læknisins að hún yrði ekki vinnufær næstu fimm árin.

Í úrskurði úrskurðarnefndarinnar og skýringum til umboðsmanns kom fram að nefndin teldi að ekki yrði ráðið af lýsingum á veikindum A að endurhæfing væri fullreynd. Ljóst væri af fyrirliggjandi læknisvottorði að veikindi A teldust alvarleg og umfangsmikil endurhæfing kæmi af þeim sökum ekki til með að henta henni. Aftur á móti taldi nefndin að sérhæfð endurhæfing þar sem A væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi Landspítala eða sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að hún næði heilsu og gæti tekið þátt í samfélaginu. Þá var vísað til þess að hún hefði þegið endurhæfingarlífeyri í 9 mánuði en heimilt sé að greiða hann í 36 mánuði. Því taldi nefndin rétt að láta reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kæmi.

Eins og fram kemur í úrskurðinum og gögnum málsins mun A hafa stundað endurhæfingu og þegið endurhæfingarlífeyri í 9 mánuði árið 2019 til 2020 og lauk því tímabili í febrúar 2020. Þannig verður ekki ráðið að unnið hafi verið skipulega með heilsuvanda hennar að undaförnu, t.d. í formi þeirrar sérhæfðu meðferðar sem vísað er til í úrskurðinum. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki forsendur til að gera athugasemdir við þá ákvörðun Trygginga­stofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurskoðað sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um málið, sbr. a-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðs­mann Alþingis.