Bréf

I

Vísað er til erindis yðar 6. maí sl. yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 28. september 2022 í máli nr. 349/2022. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 14. júní 2022 um að synja yður um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en yður metinn örorku­styrkur tímabundið til 31. mars 2024.

II

1

Þegar mál yðar var til meðferðar hjá úrskurðarnefndinni var fjallað um örorkulífeyri í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. var það meðal annars skilyrði fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hefði verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. nú 24. og 25. gr. laganna eins og þeim var breytt með lögum nr. 18/2023, um breytingu á lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr., sbr. nú 2. mgr. 25. gr., framkvæmdi Tryggingastofnun mat á örorku þeirra sem sóttu um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt ákvæðinu var jafnframt gert ráð fyrir því að ráðherra setti reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Trygginga­stofnunar. Nú er mælt fyrir um heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð um m.a. örorkumat í 31. gr. laganna. Örorkustaðalinn er að finna í reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Trygginga­stofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurninga­lista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknis­vottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í örorkustaðlinum er byggt á skilgreindum viðmiðum fyrir ýmsa líkamlega og andlega færniþætti og stigagjöf matslæknis í samræmi við viðmiðin. Til að umsækjandi teljist a.m.k. 75% öryrki þarf 15 stig samanlagt fyrir líkamlega færni eða 10 stig fyrir andlega færni eða 6 stig í hvorum hluta fyrir sig. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 100/2007 skal Tryggingastofnun veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk sem greiddur er mánaðarlega ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyris­greiðslna felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við það mat ber þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur samkvæmt lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

2

Af gögnum málsins verður ráðið að mat Tryggingastofnunar á örorku yðar hafi farið fram samkvæmt framangreindum lögum og reglum. Í bréfi Trygginga­stofnunar til yðar 12. júlí 2022 þar sem ákvörðun um mat á örorku 14. júní þess árs var rökstudd, kom fram að stig yðar samkvæmt örorkustaðli hefðu verið sex vegna andlegrar færni­skerð­ingar en núll vegna líkamlegrar færniskerðingar. Sú niðurstaða stigagjafar næði því ekki því lágmarki sem áskilið væri í örorku­staðlinum til að viðkomandi teldist 75% öryrki, sbr. þá þrjá möguleika sem lýst er hér að framan. Hins vegar var örorka yðar metin óbreytt 50% og yður áfram metinn örorkustyrkur tímabundið til 31. mars 2024.

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknis­fræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt hafi verið að synja umsókn yðar um breytt örorkumat. Þá taldi nefndin að ekki væru uppfyllt skilyrði til að beita þeirri undantekningar­reglu sem mælt er fyrir um í 4. gr. reglu­gerðar nr. 379/1999. Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niður­staða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem er læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum lágu til grundvallar niðurstöðunni samkvæmt því sem greinir í úrskurðinum voru skýrsla skoðunarlæknis 7. mars 2022 sem Trygginga­stofnun óskaði eftir vegna örorkumats yðar, vottorð B læknis 14. maí 2022 til stuðnings umsókn yðar um örorku og læknisvottorð C læknis 19. maí 2022. Þá lá einnig fyrir spurningalisti með svörum vegna færniskerðingar sem þér skiluðuð til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn yðar svo og gögn vegna eldri umsókna yðar. Úrskurðarnefnd velferðar­­mála lagði mat á téða skoðunarskýrslu og virti hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem lágu fyrir í málinu. Niðurstaða skoðunar­skýrslu var sú að þér byggjuð ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Þá var andleg færniskerðing yðar metin til sex stiga. Nefndin tók hins vegar fram að það væri mat hennar að læknisvottorð B gæfi til kynna að þér væruð oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Þá gæfi læknisvottorð C til kynna að svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf yðar. Tók nefndin fram að ef fallist yrði á hið fyrrnefnda hefðuð þér getað fengið tvö stig til viðbótar, samkvæmt staðlinum, og eitt stig fyrir hið síðarnefnda. Tók nefndin og fram að þótt þér væru veitt stig fyrir þessi atriði myndi það ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem þau gæfu einungis þrjú stig samtals samkvæmt staðlinum. Niðurstaða nefndarinnar var því sú að þar sem þér fenguð engin stig úr þeim hluta staðals er varðaði líkamlega færni og gætuð „að hámarki fengið níu stig“ úr þeim hluta staðalsins er varðaði andlega færni, uppfylltuð þér ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999, um örorkumat.

Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á því að frekari athugun mín á málinu muni leiða til þess að ég hafi forsendur til þess að gera athugasemdir við úrskurð nefndarinnar. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi. Þá tel ég ekki tilefni til að gera athugasemdir við niðurstöðu nefndarinnar að öðru leyti.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um málið, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðs­mann Alþingis.