A kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur. Var byggt á því að ekki hefði verið tekið fullnægjandi mið af gögnum sem legið hefðu fyrir um heilsufar og þá meðferð sem A hefði fengið.
Umboðsmaður benti á að það væri ekki sitt hlutverk að leggja til grundvallar eigið mat á því hvert efni ákvörðunar hefði átt að vera. Þegar mat stjórnvalds byggist á læknisfræðilegum sjónarmiðum, eins og ákvörðun um hvort skilyrðum fyrir greiðslu bóta sé fullnægt, hefði umboðsmaður almennt ekki forsendur til að endurskoða efnislega slíkt sérfræðilegt mat. Ekki væru því forsendur til að gera athugasemdir við niðurstöðu nefndarinnar.
Umboðsmaður lauk málinu með bréfi 31. mars 2025.
I
Vísað er til kvörtunar þinnar 22. janúar sl., sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 25. júní 2024 í máli nr. 154/2024. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þér um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu. Af kvörtun þinni má ráða að þú teljir úrlausn nefndarinnar vera ranga í ljósi þess að nefndin hafi ekki tekið fullnægjandi mið af gögnum sem legið hafi fyrir um heilsufar þitt og þá meðferð sem þú hafir fengið.
Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf 23. janúar sl., þar sem óskað var eftir gögnum málsins. Umbeðin gögn bárust 3. febrúar sl.
II
Þegar ákvarðanir í máli þínu voru teknar voru í gildi lög nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu. Rétt til bóta samkvæmt lögunum áttu sjúklingar sem urðu fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfaði sjálfstætt og hlotið hafði löggildingu landlæknis til starfans, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra. Bætur skyldi greiða án tillits til þess hvort einhver bæri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, sbr. 1. mgr. 2. gr. laganna, enda mætti að öllum líkindum rekja tjónið til atvika sem rakin voru nánar í 1. til 4. tölulið lagagreinarinnar. Meðal þeirra var ef ætla mætti að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræddi hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölulið greinarinnar. Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga nr. 111/2000 segir meðal annars að frumvarpið taki til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi (Alþt. 1999-2000, A-deild, bls. 4422).
Með lögum nr. 111/2000 fól löggjafinn Sjúkratryggingum Íslands, og eftir atvikum úrskurðarnefnd velferðarmála, að leggja mat á hvort tjón mætti að öllum líkindum rekja til þeirra atvika sem mælt var fyrir um í 1. til 4. tölulið 1. mgr. 2. gr. laganna. Við töku slíkra matskenndra ákvarðana hafa stjórnvöld ákveðið svigrúm til mats. Þeim ber þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttar við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérreglna sem gilda um viðkomandi málaflokk. Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýtur athugun umboðsmanns við þessar aðstæður fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög og þá einkum hvort matið hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í máli séu ekki bersýnlega óforsvaranlegar. Það er hins vegar ekki hlutverk umboðsmanns að leggja til grundvallar eigið mat á því hvert efni ákvörðunar hefði átt að vera. Ég tek þá fram að þegar mat stjórnvalds byggist á læknisfræðilegum sjónarmiðum, eins og ákvörðun um hvort skilyrðum fyrir greiðslu bóta sé fullnægt, hefur umboðsmaður almennt ekki forsendur til að endurskoða efnislega slíkt sérfræðilegt mat.
Af gögnum málsins er ljóst að þú sóttir um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands í október 2021. Umsóknin byggðist á því að þú hefðir orðið fyrir nánar tilteknu tjóni vegna meðferðar á [...] og [...] á árunum 2015 til 2019. Stofnunin synjaði umsókn þinni á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000.
Líkt og fyrr segir staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála niðurstöðuna með úrskurði í máli nr. 154/2024. Í úrskurði sínum fór nefndin yfir fyrrgreindan lagagrundvöll málsins og tók meðal annars eftirfarandi fram:
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Í kjölfar þessa fór nefndin yfir atvik málsins með ýtarlegum hætti, þá sérstaklega þau læknisfræðilegu gögn sem lágu til grundvallar í málinu, og komst því næst að þeirri niðurstöðu að meðferð sem þú hefðir fengið hefði verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda væri því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. töluliðar 2. gr. laga nr. 111/2000.
Með vísan til framangreinds er það niðurstaða mín að ég hafi ekki forsendur, eins og atvikum er háttað, til að gera athugasemd við þá niðurstöðu nefndarinnar að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands í máli þínu. Í því sambandi minni ég á að í nefndinni sat einstaklingur sem hafði menntun og þekkingu á læknisfræði.
III
Með vísan til framangreinds lýk ég athugun minni á kvörtun þinni, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.