Almannatryggingar. Félagsleg aðstoð. Endurhæfingarlífeyrir. Rannsóknarreglan. Leiðbeiningarskylda. Skyldubundið mat.

(Mál nr. 9398/2017)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um endur­hæfingar­lífeyri á tilteknu tímabili. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar byggðist á því að A hefði ekki verið í virkri endurhæfingu á tímabilinu og því ekki uppfyllt skilyrði laga til greiðslu lífeyrisins. Athugun umboðsmanns laut einkum að því hvort rannsókn úrskurðarnefndarinnar í málinu hefði verið fullnægjandi.

Áður en mál A kom til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála hafði úrskurðar­nefnd almannatrygginga fellt úr gildi fyrri synjun Tryggingastofnunar vegna þess að málið hefði ekki verið nægilega upplýst auk þess sem A hefði ekki verið leiðbeint um að endurhæfingaráætlun hennar væri of óljós. Umboðsmaður benti á að eins og lagaákvæði um endurhæfingarlífeyri væri úr garði gert hefði það afgerandi þýðingu fyrir rétt til greiðslna hvernig staðið væri að gerð og efni endurhæfingar­áætlunar og að henni væri fylgt. Þrátt fyrir að Tryggingastofnun hefði tekið mál A aftur til meðferðar og óskað eftir frekari upplýsingum frá meðferðaraðilum A um endurhæfinguna á því tímabili sem áætlunin tók til, hefðu svörin sem stofnunin fékk hins vegar tekið mið af hversu oft A hefði mætt en ekki hvað hefði verið lagt upp með eða hvers vegna. Þá hefði ekki verið aflað upplýsinga um hvort einhver tilvik hefðu komið upp eftir að áætlun var gerð sem hafi leitt til þess að aðlaga hafi þurft áætlun A að breyttum aðstæðum. Ekki hafi heldur legið fyrir upplýsingar um á hverju meðferðaraðilar hafi byggt í þessu sambandi. Það var því niðurstaða umboðsmanns að gögn málsins hefðu ekki verið fullnægjandi til að varpa ljósi á þátttöku A í endurhæfingu á grundvelli endurhæfingaráætlunar og þar með að heildstætt mat hefði verið lagt á atvik í máli hennar. Það var því álit hans að málið hefði að þessu leyti ekki verið nægilega upplýst. Þá var það niðurstaða umboðsmanns að úrskurðarnefnd velferðarmála hefði ekki leyst úr þeim þætti málsins sem laut að broti Tryggingastofnunar á leiðbeiningarskyldu gagnvart A með réttum hætti.

Umboðsmaður taldi enn fremur tilefni til að fjalla almennt um lagagrundvöll greiðslna endurhæfingarlífeyris, m.a. þar sem ekki hefði verið sett reglugerð um nánari framkvæmd þessara mála í samræmi við heimild þar um. Benti hann á að álitaefni í málinu væru til marks um nauðsyn þess að lagagrundvöllur greiðslna endurhæfingarlífeyris væri skýrari. Af því tilefni vakti hann athygli félags- og jafnréttismálaráðherra á málinu með það fyrir augum að hugað yrði að því hvort þörf væri á að setja umrædda reglugerð.

Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka mál A til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis frá A, og að meðferð málsins yrði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram kæmu í áliti hans. Jafnframt mæltist hann til þess að nefndin tæki mið af þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í álitinu í framtíðar störfum sínum.

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 28. júlí 2017 leitaði A til mín og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 7. september 2016 í máli nr. 261/2015. Þar staðfesti nefndin synjun Tryggingastofnunar á umsókn A um endurhæfingar­lífeyri frá 19. maí 2015. Niðurstaða nefndarinnar byggðist einkum á því að A hefði ekki verið í virkri endurhæfingu í skilningi 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, á tímabilinu 1. júní til 31. júlí 2014 og því ekki uppfyllt skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í kvörtun A eru gerðar ýmsar athugasemdir við málsmeðferð og niðurstöðu stjórnvalda. Bent er á að hún hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK endurhæfingar þar sem gerð hafi verið endurhæfingaráætlun. Í áætluninni hafi verið mælt fyrir um tiltekna þætti endurhæfingar en ekki kveðið á um tiltekna lágmarksmætingu í hvern þátt endurhæfingarinnar. Hún hafi mætt í alla þá tíma sem meðferðar­aðilar hafi boðað hana í á umræddu tímabili. Fjöldi meðferðartíma hafi verið ákveðinn af meðferðaraðilum og tekið mið af aðstæðum hennar, þ. á m. ástandi hennar á meðgöngu. Áætlunin hafi verið gerð 30. maí 2014 fyrir tímabilið 1. júní til 30. nóvember 2014 og öllum hafi átt að vera ljóst að hún var á síðustu vikum meðgöngu en barnið fæddist [...] 2014. Hún hafi auk þess ekki fengið leiðbeiningar frá Trygginga­stofnun um vankanta á endurhæfingaráætlun.

Ég hef ákveðið að afmarka athugun mína við það hvort rannsókn nefndarinnar á efni endurhæfingaráætlunar og þátttöku A í endurhæfingu á grundvelli 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 hafi verið fullnægjandi. Þá hefur athugun mín á þessu máli orðið mér tilefni til umfjöllunar um að enn hefur ekki verið sett reglugerð um nánari framkvæmd á lagaákvæði um endurhæfingarlífeyri þrátt fyrir að reglugerðarheimild þar um hafi komið inn í lögin árið 2004.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 28. desember 2018.

II Málavextir

A stundaði endurhæfingu á vegum VIRK starfsendur­hæfingar­sjóðs frá 30. september 2013 og fékk greiddan endurhæfingar­lífeyri frá Tryggingastofnun á þeim grundvelli fyrir tímabilið 1. febrúar 2014 til 31. maí 2014. Á þessum tíma gekk hún með barn sem fæddist [...] 2014. A og VIRK undirrituðu nýja endurhæfingaráætlun 30. maí 2014 sem hófst 1. júní það ár og var gert ráð fyrir að henni lyki 30. nóvember 2014. Áætlunin bar yfirskriftina „framhaldsumsókn“ og var í fjórum svohljóðandi liðum:

„1. Regluleg sjúkraþjálfun hjá [...] í Gigtarfélagi Íslands

2. Sálfræðiviðtal hjá [...] til að vinna gegn kvíða og efla sjálfsmynd.

3. Læknisfræðilegt eftirlit hjá heimilislækni

4. Regluleg viðtöl hjá virk ráðgjafa“.

 

Í áætluninni kemur fram að þjónustan hafi byrjað 30. september 2013 og 11 viðtöl hafi farið fram. A hafi verið í sjúkra­þjálfun og sálfræðiviðtölum og sinnt endurhæfingunni vel. Lagt var til að endurhæfing héldi áfram með stefnu á endurkomu á vinnumarkað. Í 2. lið áætlunarinnar er vikið að réttindum og skyldum þar sem segir: 

„Ráðgjafi mun veita þátttakanda stuðning og ráðgjöf til að framfylgja ofangreindri áætlun. Ráðgjafi mun einnig í samvinnu við Starfsendurhæfingarsjóð sjá um að fjármagna ofangreind úrræði að hluta eða öllu leyti.

Þátttakandi skuldbindur sig til að taka þátt í ofangreindri áætlun frá upphafi til enda. Ef sérstakar aðstæður koma í veg fyrir þátttöku skal hann gera ráðgjafa viðvart um þær strax. Í sameiningu þarf þá að leita leiða til að aðlaga áætlunina að breyttum aðstæðum þátttakandans. Ef þátttakandinn hættir einhliða þátttöku í ofangreindri áætlun fellur þessi samningur úr gildi og þar með stuðningur ráðgjafa og Starfsendurhæfingar­sjóðs við ofangreinda áætlun.“

Framhaldsumsóknin var tekin til endurmats hjá Tryggingastofnun [...] 2014, sama dag og barn A fæddist, og synjaði stofnunin A um áframhaldandi greiðslur endurhæfingar­lífeyris á þeim forsendum að hún hefði ekki sinnt endurhæfingunni nema að hluta á fyrra endur­hæfingar­tímabili, endurhæfingaráætlun væri óljós og endurhæfingar­lífeyrir yrði ekki veittur á meðan hún ætti rétt á greiðslum úr fæðingarorlofssjóði. A kærði þessa ákvörðun til úrskurðar­nefndar almannatrygginga. Með úrskurði nefndarinnar 12. febrúar 2015 í máli nr. 210/2014 var ákvörðun Tryggingastofnunar felld úr gildi á þeim forsendum að stofnunin hefði ekki rannsakað málið með fullnægjandi hætti, með vísan til 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í úrskurði nefndarinnar kom fram að hún teldi að ekki mætti ráða af 7. gr. laga um félagslega aðstoð að greiðslur úr fæðingarorlofssjóði kæmu í veg fyrir að heimilt væri að greiða endurhæfingarlífeyri. Hún taldi hins vegar rétt að vekja athygli A á því að hún kynni að verða endurkrafin um fæðingarstyrk yrði samþykkt að greiða henni endurhæfingarlífeyri vegna sama tímabils og hún fékk greiddan fæðingarstyrk. Þá segir:

„Úrskurðarnefndin telur að meta verði í hverju tilviki fyrir sig hvort umsækjandi um endurhæfingarlífeyri sé fær um að stunda virka endurhæfingu. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að Tryggingastofnun hafi metið hvort kærandi hafi verið fær um að stunda endurhæfingu eftir fæðingu barns hennar þann [...] 2014 áður en hin kærða ákvörðun var tekin, enda var henni synjað um greiðslurnar sama dag og barnið fæddist. Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur því að Tryggingastofnun hafi ekki rannsakað þennan þátt málsins nægilega vel áður en mat á endurhæfingu kæranda fór fram, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.“

Þá tók nefndin undir það mat Tryggingastofnunar að endurhæfingar­áætlun A, dags. 30. maí 2014, hafi verið óljós þar sem ekki hafi komið fram hversu oft hún ætti að sækja þá endurhæfingarþætti sem lagt var upp með í áætlun. Erfitt væri fyrir Tryggingastofnun að meta hvort endurhæfing hefði verið fullnægjandi með starfshæfni að markmiði þegar þessar upplýsingar skorti. Taldi nefndin að Trygginga­stofnun hefði borið skylda til að leiðbeina A um þessa vankanta og óska eftir frekari upplýsingum um þessa endur­hæfingarþætti áður en ákvörðun var tekin í málinu, sbr. 7. og 10. gr. stjórn­sýslulaga. Í úrskurðinum var sérstaklega vikið að þeirri synjunarástæðu Tryggingastofnunar að A hefði ekki sinnt endurhæfingu nema að hluta á fyrra endurhæfingartímabili. Þar kom fram að úrskurðarnefndin teldi að stofnuninni hefði ekki verið heimilt að synja henni um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þegar af þeirri ástæðu og án þess að rannsaka nánar hvers vegna endurhæfingu var ekki sinnt að öllu leyti.

Nefndin benti á að samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 væri heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris m.a. bundin því skilyrði að umsækjandi tæki þátt í virkri endurhæfingu. Af endurhæfingaráætlun, dags. 20. ágúst 2014, mætti ráða að stutt rof hefði orðið á endurhæfingu A vegna meðgöngu og fæðingar barns. Ekki kæmi þó nákvæmlega fram í gögnum málsins hvenær rof hefði orðið á endurhæfingu og hvenær hún hafi hafist á ný. Nefndin taldi því ekki nægjanlega upplýst og þá hvenær á tímabilinu frá 1. júní til 31. ágúst 2014 A hefði verið í virkri endurhæfingu. Það var því niðurstaða nefndarinnar að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til rannsóknar á framangreindu, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Tryggingastofnun tók málið til meðferðar á ný í kjölfarið. Af gögnum málsins verður ráðið að stofnunin hafi óskað eftir upplýsingum frá VIRK um innihald endurhæfingar A vegna fyrirliggjandi áætlunar fyrir tímabilið 1. júní til 30. nóvember 2014 með bréfi 23. febrúar 2015. Nánar tiltekið var óskað „eftir skýrari upplýsingum um innihald endurhæfingar, þ.e. hversu oft í viku/mánuði áætlað var að umsækjandi mætti í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl á umbeðnu tímabili“. Svar barst frá VIRK með bréfi, dags. 18. mars s.á., en þar segir í upphafi að samkvæmt símtali við þann sama starfsmann Tryggingastofnunar og sendi áðurnefnt bréf væri „beðið um yfirlit yfir úrræði sem pöntuð voru á vegum VIRK fyrir einstakling á tímabilinu 1/6 til 1/9 2014“. Síðan segir í bréfinu:

„[A] hóf þjónustu hjá VIRK 30. september 2013. Það vottast hér með að á umræddu tímabili voru eftirfarandi úrræðapantanir í gangi á vegum VIRK:

- Þann 5. maí 2014 voru pantaðir 8 tímar hjá sálfræðingi sem greitt var fyrir skv. reikningi sálfræðings þann 19. júní 2014.

- Þann 20. ágúst 2014 voru pantaðir 10 tímar hjá sjúkraþjálfara sem greitt var fyrir skv. reikningi sjúkraþjálfara þann 30. september 2014.

Einstaklingur mætti í viðtöl hjá ráðgjafa VIRK á umræddu tímabili þann 30. júlí, 7. ágúst og 20. ágúst. Seinasta viðtal fyrir tímabilið er skráð 30. maí 2014.“

Að öðru leyti var ekki að finna svör um það efni áætlunar sem um var spurt í bréfinu frá 23. febrúar 2015, þ.e. hversu oft hún átti að mæta, eða innihald endurhæfingar hennar.

Tryggingastofnun tilkynnti A um endurupptöku málsins 23. mars 2015 og óskaði eftir upplýsingum um endurhæfingu hennar. Var hún sérstaklega beðin um upplýsingar um hvenær hún sótti sálfræði­viðtöl, þ.e. dagsetningar á tímabilinu 1. júní til 31. ágúst 2014 og upplýsingar um læknisviðtöl á sama tímabili. Fram kom að fyrir lægi yfirlit frá sjúkraþjálfara og frá VIRK um endurhæfingu hennar á umræddu tímabili. Í málinu liggja auk þess fyrir staðfesting frá sálfræðingi þar sem fram kemur að A hafi sótt viðtöl hjá honum 2. júní og 12. ágúst 2014, og staðfesting á komu til læknis 3. júlí og 19. ágúst 2014.

Tryggingastofnun tók nýja ákvörðun í málinu 19. maí 2015. Þar kom fram að stofnunin teldi A uppfylla skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris í ágúst en ekki hefði verið sýnt fram á virka endurhæfingu í júní og júlí 2014 og henni synjað um greiðslur fyrir það tímabil á ný. Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni, dags. 26. júní 2015, kom m.a. fram að þrátt fyrir að A hefði ekki sinnt sjúkraþjálfun þennan tíma eða vikurnar fyrir fæðingu barns samkvæmt læknisráði hefði hún átt að geta sinnt öðrum endurhæfingar­þáttum, þ.e. læknisviðtölum og sálfræðiviðtölum. Ekkert sálfræðiviðtal hefði farið fram á þessum tíma og einungis eitt læknisviðtal.

Í kjölfarið kærði A ákvörðun Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála 16. september 2015, sem þá hafði tekið við hlutverki úrskurðarnefndar almannatrygginga. Í kærunni er m.a. bent á að hún hafi eignast barn [...] 2014. Undir lok meðgöngu hafi samdráttarverkir valdið því að hún hafi ekki getað stundað sjúkraþjálfun. Ljósmóðir og sjúkraþjálfari hafi ráðið henni frá því að stunda sjúkraþjálfun í júní sem og í júlí í kjölfar barnsburðar. A telur að ástæður þess að meðferðaraðilar ákváðu tiltekinn fjölda tíma í endurhæfingu hafi aldrei verið rannsakaðar af hálfu Tryggingastofnunar. Þá væri það brot á jafnræðisreglum að taka ekki tillit til aðstæðna kvenna vegna þungunar eða barnsburðar í endurhæfingu. Í kærunni er enn fremur byggt á því að hún hafi mætt samviskusamlega í alla þá tíma sem meðferðaðilar hafi boðað hana í og í samræmi við endurhæfingaráætlun. Færri tímar í tiltekna þætti endurhæfingar skýrðust auk þess af sumarleyfum meðferðaraðila. Þá hafi Tryggingastofnun ekki leiðbeint henni um hvaða kröfur væru gerðar til endurhæfingar­áætlunarinnar sem stofnuninni hafi borið að gera hafi hún talið áætlunina of óljósa.

Í greinargerð Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndarinnar frá 15. október 2015 kemur fram að í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. febrúar 2015 hafi Tryggingastofnun óskað eftir upplýsingum frá VIRK og endurhæfingaraðilum um virka endurhæfingu A á tímabilinu 1. júní til 31. ágúst 2014. Samkvæmt þeim upplýsingum hafi hún mætt í viðtal til læknis einu sinni í júlí og einu sinni í ágúst og mætt þrisvar í sjúkraþjálfun í ágúst en þar á undan í apríl 2014. Þá hafi hún mætt í viðtal hjá sálfræðingi í júní og svo aftur í ágúst. Í greinargerðinni er á því byggt að þrátt fyrir að A hafi ekki sinnt sjúkraþjálfun þennan tíma samkvæmt læknisráði hefði hún „átt að geta sinnt öðrum endurhæfingarþáttum, þ.e. læknisviðtölum og sálfræðiviðtölum, þrátt fyrir fæðingu barns síns þann [...] 2014“. Ekkert sálfræðiviðtal hafi farið fram í júní-ágúst 2014 og einungis eitt læknisviðtal. Með vísan til alls framangreinds taldi Tryggingastofnun að A hafi ekki „tekið þátt í virkri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði í júní og júlí 2014“ og því væru ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir það tímabil.

Í viðbótargreinargerð sem Tryggingastofnun sendi úrskurðar­nefndinni 20. nóvember 2015 ítrekaði stofnunin að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði talið að ekki hefði verið nægjanlega upplýst um hvort og þá hvenær á tímabilinu 1. júní til 31. ágúst 2014 A hefði verið í endurhæfingu. Síðan er upplýsingaöflun stofnunarinnar í framhaldi af úrskurðinum lýst þar sem fram kemur að það hafi leitt til þess að henni hafi verið úrskurðaður endurhæfingar­lífeyrir fyrir ágústmánuð 2014 en synjað vegna júní- og júlímánaðar það ár. Síðan segir: „Gera verður þá kröfu að bótaþegi sinni þeirri endurhæfingu sem lagt er upp með í áætlun til þess að lagaskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Sú ástæða kæranda að sumarfrí fagaðila hafi hindrað endurhæfingu skýrir ekki þetta litla endurhæfingu kæranda á þessum tíma. Þá hafa hvorki kærandi né fagaðilar sýnt fram á eða staðfest að um slíka ástæðu hafi verið að ræða.“

Með úrskurði úrskurðarnefndarinnar 7. september 2016 í máli nr. 261/2015 var ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júní 2014 til 31. júlí 2014 staðfest. Í niðurstöðu úrskurðarins kemur fram að óumdeilt væri að endurhæfingaráætlun A hafi verið óljós þar sem ekki hafi komið fram hversu oft hún átti að sækja umrædda endur­hæfingarþætti. Að mati nefndarinnar yrði hún ekki látin bera hallann af því enda hefði Tryggingastofnun borið að leiðbeina henni um þessa vankanta á áætluninni, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, líkt og fram hafi komið í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 210/2014. Að því virtu yrðu „einungis gerðar lágmarkskröfur til [A] um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem tilgreindir [séu] í endurhæfingaráætlun“. Í því sambandi segir:

„Samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er það skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er tilgangurinn með greiðslunum að styðja við greiðsluþega á meðan þeir stunda endurhæfingu. Úrskurðarnefndin telur því að almennt sé ekki heimilt að veita undanþágu frá því skilyrði að greiðsluþegi stundi endurhæfingu á meðan á greiðslunum standi. Í tilviki kæranda var hún ekki fær um að stunda sjúkraþjálfun í júní og júlí 2014 vegna þungunar og barnsburðar. Úrskurðarnefndin telur ekki heimilt að veita undanþágu frá skilyrði 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð á framangreindum grundvelli. Úrskurðarnefndin horfir til þess að tilgangurinn með greiðslum endurhæfingar­lífeyris sé að tryggja þeim sem stunda endurhæfingu með starfs­hæfni að markmiði framfærslu. Aðrar greiðslur hafi það hlutverk að tryggja framfærslu vegna veikinda á meðgöngu og barnsburðar, sbr. lög nr. 95/2000 um fæðingarorlof.“

Í kjölfarið tók nefndin til skoðunar hvort þátttaka A hefði verið fullnægjandi í ljósi þeirra skilyrða sem 7. gr. laga nr. 99/2007 kveður á um og taldi að þar sem hún hefði ekki stundað sjúkraþjálfun í júní og júlí 2014 og einungis farið í eitt sálfræði­viðtal og eitt viðtal hjá lækni á tímabilinu hefði hún „ekki verið í virkri endurhæfingu“ á þessum tíma.

 

III Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda

Gögn málsins bárust frá úrskurðarnefnd velferðarmála 9. og 23. október 2017. Með bréfi, dags. 21. desember 2017, óskaði settur umboðsmaður Alþingis m.a. eftir því að nefndin skýrði nánar afstöðu sína um að A hefði „ekki verið í virkri endurhæfingu“ á tímabilinu júní og júlí 2014, þýðingu þess að hún yrði ekki látin bera hallann af óljósri endurhæfingaráætlun og hvað nefndin taldi fullnægjandi þátttöku eða lágmarkskröfur um mætingu. Enn fremur var óskað skýringa á því hvort nefndin hefði haft upplýsingar um hvort þátttaka A á umræddu tímabili hefði verið í samráði við meðferðaraðila. Að lokum var óskað nánari skýringa á tilvísun í úrskurði nefndarinnar til hugsanlegra greiðslna á grundvelli laga nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof.

Í svarbréfi nefndarinnar, dags. 1. febrúar 2018, var vikið að endurhæfingaráætlun A og síðan tekið fram að þrátt fyrir að nefndin hafi talið að hún ætti ekki að bera hallann af óljósri áætlun hefði hún ekki getað litið framhjá því að samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 væri það skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris að umsækjandi tæki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Að mati nefndarinnar fælist í þessu krafa um að almennt væri unnið með alla þá þætti í heilsufari einstaklings sem yllu óvinnufærni. Ávallt væri um heildarmat að ræða og hefði Tryggingastofnun verið falið að hafa eftirlit með að endurhæfingaráætlun væri fylgt og að skilyrði greiðslna að öðru leyti uppfyllt, sbr. 4. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í bréfinu:

„Í máli [A] var það mat nefndarmanna, meðal annars læknis, að virkni [A] í endurhæfingu að teknu tilliti til heildarvanda hennar hafi verið of veigalítil í júní og júlí og því ekki til þess fallin að auka starfsgetu hennar. Úrskurðarnefndin telur að þrátt fyrir að rétt hafi verið að slaka á kröfum um mætingu í endurhæfingu í ljósi ófullnægjandi leiðbeininga Tryggingastofnunar ríkisins þá hafi ekki verið heimilt að slaka á kröfum um að unnið væri með alla þá þætti í heilsufari kæranda sem valdi óvinnufærni.“

Úrskurðarnefndin tók fram að hún hefði ekki talið ástæðu til að vefengja þær ástæður sem A gaf fyrir því að hún hefði ekki verið í sjúkraþjálfun á tímabilinu, þ.e. vegna þungunar og barnsburðar auk sumarleyfa fagaðila. Ekki hefði verið aflað frekari upplýsinga um orsök lítillar virkni, enda teldi nefndin það ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem ekki væri heimilt að víkja frá þeim skilyrðum sem fram kæmu í 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna. Í skýringunum kemur einnig fram að sömu rök hafi búið að baki því að ekki hafi verið aflað upplýsinga um hvort þátttaka A á umræddu tímabili hafi verið í samráði við VIRK. Benti nefndin á í þessu sambandi að það væri Tryggingastofnunar, en ekki meðferðaraðila, að meta hvort endurhæfingaráætlanir sem VIRK eða aðrir fagaðilar útbúa væru fullnægjandi. Að lokum tók nefndin fram að hugsanlegur réttur A til greiðslna samkvæmt lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof, hefði enga þýðingu við mat nefndarinnar á því hvort skilyrði til greiðslna endurhæfingarlífeyris væru uppfyllt.

Í tilefni af framanröktum skýringum úrskurðarnefndarinnar ritaði ég nefndinni annað bréf, dags. 17. maí 2018, þar sem ég óskaði nánari skýringa á þeirri afstöðu hennar að virkni A í endurhæfingu að teknu tilliti til heildarvanda hennar hefði verið of veigalítil á umræddu tímabili og á hvaða gögnum nefndin byggði þá afstöðu sína. Var m.a. óskað eftir að veittar yrðu skýringar á því sérfræðimati sem fór fram á heildarvanda A af hálfu nefndarinnar.

Í svarbréfi nefndarinnar, dags. 21. júní 2018, kemur m.a. fram að nefndin hefði talið að sjúkraþjálfun væri mjög mikilvæg fyrir A til að vinna með liðagigt hennar. Sú meðferð hafi hins vegar ekki verið til þess fallin að auka starfshæfni nema hún væri regluleg. Það sama ætti við um sálfræðimeðferð vegna andlegra vandamála. Samkvæmt gögnum málsins hefði A ekkert mætt í sjúkraþjálfun í júní og júlí 2014 og einungis eitt sálfræðiviðtal og eitt viðtal hjá lækni. Því hefði ekkert verið unnið með líkamleg vandamál hennar og mjög lítið með andleg vandamál. Í lok bréfsins segir síðan:

„Þá segir meðal annars í niðurstöðum grunnmats VIRK, dags. 20. ágúst 2014, að [A] hafi verið í þjónustu VIRK frá 30. september 2013 en stutt rof hafi orðið á endurhæfingu vegna meðgöngu og fæðingar barns þann [...] 2014. [A] væri búin að fá grænt ljós frá heimilislækni og gigtarlækni til að hefja starfsendurhæfingu á ný og væri byrjuð samkvæmt endurhæfingar­áætlun. Af framangreindu mati VIRK má ráða að það hafi einnig verið mat fagaðila að rof hafi orðið á starfsendurhæfingu [A]. Úrskurðarnefndin telur því að gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga sem komið hafa að máli [A] hnígi ekki í öfuga átt við niðurstöðu nefndarinnar í málinu.“

A kom að athugasemdum sínum við svör nefndarinnar 11. mars og 8. júlí 2018 auk frekari athugasemda m.a. 9. og 13. ágúst sama ár.

 

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Lagagrundvöllur

Í lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, er fjallað um bætur vegna félagslegrar aðstoðar, m.a. um greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. 7. gr. hefur Tryggingastofnun eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. hefur ráðherra heimild til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæði 7. gr. var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingar­úrræðum sem leiði til aukinna möguleika á atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Lagt sé til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnu­rekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttar­félags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjist þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda njóti ekki lengur við. Sérstaklega er tekið fram að þeir sem ekki hafa verið á vinnumarkaði geti einnig fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Þá kemur þar fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með framkvæmd endurhæfingarinnar, þ.e. sinna eftirfylgni við endurhæfingaráætlun og meta árangur hennar. Þá er lögð á það sérstök áhersla að stofnunin hafi eftirlit með því að greiðslur endurhæfingarlífeyris renni eingöngu til þeirra sem uppfylla skilyrði laganna til greiðslna. (Alþt. 2009-2010, 138. löggj.þ., þskj. 315.)

Með þeirri breytingu sem gerð var á lagaákvæði um endurhæfingarlífeyri með lögum nr. 120/2009 kom inn sú regla að greiðslur skyldu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Áður var í lagaákvæðinu sett það skilyrði fyrir greiðslu að viðkomandi gengist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar. Í athugasemdum við lagafrumvarpið var ekkert fjallað um þessa breytingu.

Þrátt fyrir framangreinda heimild ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd 7. gr. laganna hefur slík reglugerð aldrei verið sett eins og nánar er rakið í kafla IV.5. Hér er rétt að geta þess að á vefsíðu Tryggingastofnunar er að finna ýmsar upplýsingar um endurhæfingarlífeyri, s.s. um skilyrði sem umsækjandi þarf að uppfylla, hvað þurfi að koma fram í endurhæfingaráætlun og hvert sé hlutverk endurhæfingaraðila og þess sem er í endurhæfingu. Um efni endurhæfingaráætlunar segir að slík áætlun þurfi m.a. að byggja á upplýsingum um hve oft í viku/mánuði lögð sé stund á endurhæfingar­úrræði, sem lagt er upp með í áætlun, og hverjir séu fagaðilar. Á sérstakri síðu um endurhæfingaráætlun er m.a. að finna eyðublað fyrir slíka áætlun og þar er tiltekið að koma skuli fram upplýsingar um innihald endurhæfingar, hve oft í viku og hve lengi í senn hún standi ásamt tímalengd endurhæfingartímabils. Af þeim upplýsingum sem ég hef getað aflað mér má ráða að umrætt eyðublað hafi verið aðgengilegt á vefsíðunni þegar atvik máls þessa áttu sér stað, væntanlega frá árinu 2012. Um aðrar upplýsingar á heimasíðunni um endurhæfingarlífeyri á það við að eins og algengt er um upplýsingar sem stofnanir birta á vefsíðum sínum að þar kemur ekki fram hvenær þessar upplýsingar voru settar inn á síðuna eða hvort og þá hvenær þetta efni hefur tekið breytingum.

2 Mat á þátttöku í endurhæfingu

Af úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála verður ráðið að niðurstaða stjórnvalda um synjun umsóknar A um endur­hæfingar­lífeyri hafi fyrst og fremst byggst á því að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði um þátttöku í endurhæfingu í júní og júlí 2014. Af hálfu nefndarinnar hefur verið byggt á því að A hafi ekki uppfyllt skilyrði um „lágmarkskröfur“ um mætingu á umræddu tímabili. Þá var vísað til þess að nefndin gæti ekki veitt undanþágu frá því skilyrði að umsækjandi stundaði endur­hæfingu til að fá greiddan endurhæfingar­lífeyri.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 er mælt fyrir um heimild til að greiða einstaklingi endurhæfingarlífeyri í tiltekinn tíma þegar ekki verði séð hver starfshæfni hans verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Slíkar greiðslur skulu inntar af hendi „á grundvelli endurhæfingaráætlunar.“ Skilyrði fyrir slíkum greiðslum er að umsækjandi „taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila“. Þá getur réttur umsækjanda til annarra greiðslna haft áhrif á slíkan rétt. Í lögum nr. 99/2007 og lögskýringargögnum er að öðru leyti ekki að finna tiltekin viðmið um þátttöku umsækjenda í endurhæfingu. Þá hafa slík viðmið ekki verið sett í reglugerð sem ráðherra hefur heimild að setja, sbr. 5. mgr. 7. gr. laganna.

Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laganna er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til endurhæfingarlífeyris hvernig staðið er að gerð og efni endurhæfingaráætlunar og að henni sé fylgt. Ég vek athygli á því að eins og kemur fram í niðurlagi 5. mgr. 7. gr. er ráðherra heimilt að mæla fyrir um í reglugerð hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar. Það hefur ekki verið gert. Í framkvæmd er það meðferðaraðili eða ráðgjafi sem gerir meðferðaráætlun í samvinnu við umsækjanda og til þess er ætlast að hún sé undirrituð af báðum aðilum. Það er svo hlutverk Tryggingastofnunar að fara yfir áætlunina samhliða umsókn um endurhæfingarlífeyri og taka ákvörðun um hvort heimila eigi greiðslu endurhæfingarlífeyris þann tíma sem sótt er um. Af lagaákvæðinu verður ekki dregin önnur ályktun en að Tryggingastofnun beri við framkvæmd þess að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að sú fyrirhugaða endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætluninni, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með starfshæfni að markmiði. Það sama á við um raunverulega virkni ef upplýsingar um hana liggja fyrir þegar kemur að afgreiðslu umsóknar. Af því leiðir að Tryggingastofnun ber að meta heildstætt í hverju tilviki virkni einstaklings með hliðsjón af endurhæfingaráætlun hans.

Hér þarf líka að hafa í huga að stjórnvöld hafa lagt framkvæmd þessara mála í þann farveg að það er ekki umsækjandi einn og sér sem setur fram og mótar efni endurhæfingaráætlunarinnar. Stjórnvöld gera þá kröfu, sem ekki er ástæða til að gera athugasemd við, að meðferðaraðili eða ráðgjafi, þ.e. sérhæfðir og að jafnaði sérfróðir aðilar sem munu koma að endurhæfingu umsækjanda, geri áætlunina í samvinnu við umsækjanda. Gera verður ráð fyrir að þessir sérhæfðu aðilar búi ekki einungis yfir þekkingu til að leggja mat á hvaða endurhæfing sé við hæfi til að ná fram starfshæfni umsækjanda heldur einnig að gera grein fyrir og lýsa henni þannig að bæði umsækjanda og Tryggingastofnun við mat á umsókn sé ljóst hvaða kröfur eru gerðar til þess hvernig endurhæfingin á að fara fram og um tíðni hennar. Til viðbótar kemur síðan að það fellur í hlut þessara aðila og þeirra sérfræðinga sem koma að endurhæfingunni samkvæmt áætluninni að meta hvort einhver þau tilvik komi upp hjá umsækjanda sem leiða til þess að aðlaga verði áætlunina að breyttum aðstæðum hans, og þá án þess að það gefi tilefni til þess að lögð sé fram formleg umsókn hjá Tryggingastofnun um breytingu á áætluninni. Sú staða sem lýst hefur verið hér kann líka að hafa áhrif við túlkun á inntaki 1. mgr. 7. gr. þegar kemur að mati á því hvort þau skilyrði og kröfur sem stjórnvöld gera gagnvart umsækjendum til að þeir fái slíkar greiðslur séu málefnaleg og í samræmi við þau viðmið sem lagaákvæðið kveður á um, m.a. það markmið að auka starfshæfni umsækjanda með aðkomu sérhæfðra meðferðaraðila og sérfræðinga.

Í skýringum úrskurðarnefndarinnar til mín hefur verið byggt á því að í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 felist krafa um að almennt sé unnið með alla þá þætti í heilsufari einstaklings sem valdi óvinnufærni. Nefndin hefur í því sambandi lagt áherslu á að ávallt sé um heildarmat að ræða. Af framangreindu verður ekki annað ráðið en að úrskurðarnefnd velferðarmála telji sér skylt að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort þátttaka umsækjanda í endurhæfingu sé í samræmi við endurhæfingar­áætlun og uppfylli þar með skilyrði 1. mgr. 7. gr. laganna. Af skýringum úrskurðarnefndarinnar til mín verður jafnframt ekki önnur ályktun dregin en að nefndin hafi talið rannsókn máls A að þessu leyti fullnægjandi og þá með þeim hætti að hægt hafi verið að leggja heildstætt mat á þátttöku hennar í ljósi þeirra upplýsinga sem lágu fyrir í málinu. Niðurstaðan hafi verið sú að staðfesta synjun Tryggingastofnunar í máli hennar.

3 Rannsókn málsins

Áður en mál A kom til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála hafði hún kært ákvörðun Tryggingastofnunar frá [...] 2014, þar sem henni var synjað um endurhæfingarlífeyri, til forvera nefndarinnar, úrskurðarnefndar almannatrygginga. Eins og rakið er í II. kafla komst sú nefnd m.a. að þeirri niðurstöðu í máli nr. 210/2014 að rannsókn málsins hefði ekki verið fullnægjandi auk þess sem Tryggingastofnun hefði ekki uppfyllt leiðbeiningarskyldu sína og vísaði málinu aftur til meðferðar hjá stofnuninni, sbr. 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Það vakti athygli mína við athugun á málinu að í þessum fyrri úrskurði málsins byggði úrskurðarnefnd almannatrygginga á því að Tryggingastofnun hefði ekki verið heimilt að synja A um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þegar af þeirri ástæðu að hún hefði ekki sinnt endurhæfingu án þess að rannsaka hvers vegna endur­hæfingu var ekki sinnt, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Þegar þetta mál kom til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála var það m.a. afstaða A að Tryggingastofnun hefði ekki bætt úr þeim annmörkum á rannsókn málsins sem voru tilefni niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga. Sú niðurstaða var bindandi fyrir Tryggingastofnun og sem aðili þess máls átti A kröfu á því að stofnunin bætti úr fyrri annmörkum áður en hún tæki nýja ákvörðun í máli hennar. Þegar hin nýja ákvörðun Tryggingastofnunar var kærð til nefndarinnar lá því fyrir úrskurðar­nefnd velferðarmála að taka afstöðu til þess hvort Tryggingastofnun hefði bætt úr fyrri annmörkum á rannsókn málsins og að því leytinu lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni.

Eins og lýst er í II. kafla hér að framan brást Tryggingastofnun við niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga með því að senda ráðgjafa VIRK, sem gert hafði hlutaðeigandi meðferðaráætlun í máli A, bréf 23. febrúar 2015. Þar var óskað eftir skýrari upplýsingum um innihald endurhæfingarinnar, þ.e. hversu oft í viku/mánuði áætlað hefði verið að A mætti í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl á tímabilinu frá 1. júní til 30. nóvember 2014. Svörin sem Tryggingastofnun fékk veittu hins vegar ekki upplýsingar um það atriði sem um var spurt. Þar kom aðeins fram hversu margir tímar hefðu verið pantaðir hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfara og hversu oft hún hafði mætt til ráðgjafa VIRK. Þá liggja fyrir í gögnum málsins upplýsingar um fjölda tíma sem hún mætti í hjá lækni og sálfræðingi.

Þrátt fyrir upplýsingabeiðni Tryggingastofnunar var staðan enn sú þegar stofnunin tók nýja ákvörðun í máli A að ekki lágu fyrir upplýsingar um það hjá stofnuninni á hverju hefði verið byggt við gerð endurhæfingaráætlunarinnar um ástundun í sjúkra­þjálfun og tíðni viðtala. Þá lágu ekki fyrir upplýsingar frá meðferðar­aðilum um hvort atvik sem vörðuðu þá höfðu leitt til þess að áform áætlunarinnar gengu ekki eftir og þá jafnframt hvort reynt hefði á 2. mgr. í 2. lið áætlunarinnar. Það sama á við um afstöðu meðferðar­aðilanna til þess sem A hafði haldið fram um ástæður þess að minna var um endurhæfingu og viðtöl í júní og júlí 2014 og þá m.a. tengt meðgöngu og barnsfæðingu hennar [...] 2014. Í þessu samhengi er ástæða til að taka undir þau orð sem komu fram í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðar­­mála frá 20. nóvember 2015 að gera verði þá kröfu að bótaþegi sinni þeirri endurhæfingu „sem lagt er upp með í áætlun til þess að lagaskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt.“ Til þess að lagt verði mat á það hvort þeirri kröfu sé fullnægt þarf hins vegar að liggja fyrir hvað hafi verið „lagt upp með í áætlun“ þegar efni hennar er ekki skýrt um þetta atriði.

Ákvörðun um endurhæfingarlífeyri er stjórnvaldsákvörðun í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og við undirbúning slíkrar ákvörðunar þurfa stjórnvöld að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Gagnvart Tryggingastofnun er sérstaklega hnykkt á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins í 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og tekið fram að stofnunin skuli sjá til þess að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Af gögnum málsins verður samkvæmt framangreindu ekki séð að þau gögn sem Trygginga­stofnun aflaði við rannsókn málsins hafi í reynd verið til þess fallin að varpa ljósi á efni endurhæfingaráætlunar A eða af hverju endurhæfingu A var á hinu umdeilda tímabili háttað með umræddum hætti. Upplýsingar um hvaða tíma VIRK hafði pantað annars vegar hjá sálfræðingi í byrjun maí 2014 og hins vegar hjá sjúkra­þjálfara 20. ágúst 2014 veittu ekki upplýsingar um það hvernig gengið var út frá að A nýtti þá í samræmi við áætlunina. Ég fæ því ekki séð að Tryggingastofnun hafi við síðari meðferð málsins bætt úr þeim annmörkum sem úrskurðarnefnd almannatrygginga taldi að hefðu verið á rannsókn málsins á fyrri stigum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tók ekki sérstaklega afstöðu til þessa atriðis í úrskurði sínum heldur taldi, í ljósi fyrirliggjandi upplýsinga um mætingu A í sjúkraþjálfun og viðtöl í júní og júlí 2014, að hún hefði ekki verið í virkri endurhæfingu á því tímabili. Nefndin taldi því að ekki hefðu verið uppfyllt skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 á umræddu tímabili og staðfesti því synjun Tryggingastofnunar. Það verður að skilja niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála svo að hún hafi ekki talið þörf á að Tryggingastofnun aflaði frekari upplýsinga en hún gerði til að bæta úr þeim annmörkum sem úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði talið vera á fyrri ákvörðuninni. Óumdeilt sé að endurhæfingar­áætlun kæranda hafi verið óljós þar sem ekki komi fram hversu oft hún hafi átt að sækja endurhæfingarþætti áætlunarinnar. Að mati nefndarinnar verði A ekki látin bera hallann af því enda hafi Tryggingastofnun borið að leiðbeina henni um þessa vankanta á áætluninni, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga, líkt og komið hafi fram hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Nefndin tekur fram að að þessu virtu verði einungis gerðar lágmarkskröfur til A um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem tilgreindir eru í endurhæfingaráætlun.

Álitaefnið, eins og það liggur fyrir mér, er því hvort úrskurðarnefnd velferðarmála hafi, á grundvelli þeirra upplýsinga og rannsóknar, sem Tryggingastofnun byggði síðari synjun sína á, getað staðfest synjunina án þess að stjórnvöld þyrftu að rannsaka málið frekar í samræmi við þær rannsóknarreglur sem þeim bar að fylgja, þ.m.t. um þau atriði sem úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði talið á skorta í úrskurði sínum.

Rétt eins og úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á í úrskurði sínum leiðir af 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 að það er skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði „sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.“ Ég vek athygli á að það verður ekki skýrt ráðið af lagaákvæðinu hvort þessi „framkvæmdaraðili“ er sá sem sinnir og framkvæmir endurhæfinguna og hefur þá staðið að gerð endurhæfingar­áætlunarinnar eða hvort þarna er vísað til Tryggingastofnunar. Að því er síðari skýringarkostinn varðar bendi ég á að í 4. mgr. 7. gr. er sérstaklega tekið fram að Tryggingastofnun hafi eftirlit „með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“ Orðalag þessara ákvæða um þau verkefni sem „framkvæmdaraðila“ og Tryggingastofnun eru falin gefur til kynna að þarna geti verið munur á inntaki verkefna þessara aðila. Þannig sé það „framkvæmdaraðila“ að meta hvaða endurhæfing með þátttöku umsækjanda „með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi“ og inntak þeirrar endurhæfingar eigi að koma fram í endurhæfingaráætlun. Tryggingastofnun á síðan að hafa „eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“ Hvað sem þessu líður er það grundvallaratriði eins og segir í 1. mgr. 7. gr. að greiðslur skuli „inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar“.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála í þessu máli er ekki byggð á því að A hafi ekki sinnt endurhæfingu samkvæmt þeirri endurhæfingaráætlun sem VIRK gerði 30. maí 2014 og A undirritaði samhliða ráðgjafa VIRK. Það má ljóst vera af efni áætlunarinnar að af henni varð ekki ráðið hversu ört og hvenær ætlunin var að A sinnti þeim endurhæfingarþáttum sem þar voru tilgreindir nema að í tveimur af fjórum þáttum var talað um „reglulega sjúkraþjálfun“ og „regluleg viðtöl“ hjá ráðgjafa VIRK. Úrskurðarnefndin fer hins vegar þá leið að meta sjálfstætt hvaða lágmarkskröfur hún telur að gera verði um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem tilgreindir eru í endurhæfingaráætluninni og kemst að þeirri niðurstöðu að miðað við fyrirliggjandi upplýsingar um þá endurhæfingu sem A sótti í júní og júlí 2014 hafi hún ekki verið í virki endurhæfingu það tímabil.

Ég minni á að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði áður komist að þeirri niðurstöðu að skort hefði á að Tryggingastofnun rannsakaði mál A nægjanlega þegar stofnunin tók ákvörðun í máli hennar fyrra sinni, þ.m.t. um tímabilið júní og júlí 2014. Þær kröfur um rannsókn máls hjá stjórnvöldum sem leiða af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. einnig 38. gr. laga nr. 100/2007, taka með ákveðnum hætti mið af efni ákvörðunar. Þetta er orðað þannig í athugasemd við 10. gr. í frumvarpi til stjórnsýslulaganna: „Því tilfinnanlegri eða meira íþyngjandi sem stjórnvaldsákvörðun er, þeim mun strangari kröfur veður almennt að gera til stjórnvalds um að það gangi úr skugga um að upplýsingar, sem búa að baki ákvörðun, séu sannar og réttar.“ (Alþt. 1992, A-deild, bls. 3294.)

Þegar tekin er afstaða til þess hvaða kröfur verði að gera um rannsókn máls og upplýsingaöflun hjá stjórnvöldum í málum vegna endurhæfingarlífeyris verður því að líta til inntaks þeirra réttinda sem um ræðir. Ákvæði laganna um endurhæfingarlífeyri fela þannig í sér útfærslu löggjafans á þeirri skyldu hans samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 að tryggja öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar, t.d. vegna sjúkleika og örorku. Stjórnvöld verða því að gæta að þrengja ekki þann rétt sem umsækjendur eiga á grundvelli lagaákvæðisins. Með þetta í huga verður einnig að líta til þess að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri geta verið í þeirri stöðu að hafa annars átt rétt á greiðslu örorkulífeyris, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þar kemur fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Fyrir liggur að sú upplýsingaöflun sem Tryggingastofnun fór í, eftir að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði vísað málinu til frekari athugunar hjá stofnuninni vegna skorts á rannsókn þess, bætti ekki úr þeim annmarka sem nefndin hafði vísað til. Í úrskurði nefndarinnar hafði komið fram að Tryggingastofnun „hafi ekki verið heimilt að synja [A] um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri [...] án þess að rannsaka nánar hvers vegna endurhæfingu var ekki sinnt að öllu leyti“. Í kjölfarið óskaði Tryggingastofnun eftir upplýsingum um „hversu oft í viku/mánuði áætlað var að umsækjandi mætti í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl“ á því tímabili sem endurhæfingar­áætlunin tók til. Svörin sem stofnunin fékk tóku hins vegar mið af því hversu oft A hafði mætt en ekki hvað hafði verið lagt upp með eða hvers vegna. Svör vegna læknisfræðilegs eftirlits hjá heimilislækni og viðtala hjá ráðgjafa VIRK voru sama marki brennd. Hér þarf líka að hafa í huga að umrædd áætlun var gerð 30. maí 2014 þegar fyrir lá að A var komin að því að fæða barn og átti að gilda frá 1. júní og til loka nóvember 2014. Tryggingastofnun taldi sig hafa fullnægjandi upplýsingar til að taka upphaflega ákvörðun í málinu [...] 2014. Þá hafði heldur ekki verið aflað upplýsinga um hvort einhver þau tilvik hefðu komið upp eftir að áætlunin var gerð sem féllu undir 2. mgr. 2. liðar áætlunarinnar, um að aðlaga áætlun að breyttum aðstæðum, og hvort ráðgjafi VIRK hafði haft aðkomu að því að bregðast við þeim.

Að því er varðar mat á þeim gögnum sem úrskurðarnefnd velferðarmála byggði síðan niðurstöðu sína á með tilliti til þess hvort þörf var á frekari gagnaöflun verður ekki einungis að líta til þess sem þar kemur fram um hvenær A mætti til viðkomandi meðferðaraðila heldur hvernig þeir lýsa meðferðinni. Þannig staðfestir sálfræðingur í bréfi 30. apríl 2015 að A hafi sótt viðtöl hjá viðkomandi „sumarið 2014“, og eitt viðtal hafi farið fram 2. júní og svo 12. ágúst 2014. Það liggur hins vegar ekkert fyrir um hvort það var ákvörðun sálfræðingsins byggð á faglegu mati hans að haga tímasetningum viðtalanna með þessum hætti eða hvort þar réði fjarvera hans eða að A mætti ekki í ráðgerða tíma. Sama á við um upplýsingar um skráðar heimsóknir til heimilislæknis 3. júlí og 19. ágúst 2014. Þannig liggur ekkert fyrir um hver var aðkoma heimilislæknisins og möguleg samtöl eða eftirlit með aðgengi að læknisfræðilegum upplýsingum í aðdraganda og tengt fæðingu barns A [...] 2014.

Vissulega má fallast á það með úrskurðarnefnd velferðarmála að fjöldi meðferðartíma geti komið til skoðunar þegar lagt er mat á endurhæfingu umsækjenda á grundvelli 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007. Það breytir ekki þeirri stöðu að einföld talning á fjölda meðferðartíma þar sem hvorki er lagt mat á atvik í máli umsækjanda né tekið mið af aðstæðum hans eða mati sérfræðinga sem sáu um endurhæfingu getur ekki ein og sér varpað ljósi á hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um þátttöku hans í endurhæfingu sé uppfyllt.

Ég vek athygli á að í þessu máli hafði A verið í endurhæfingu í nokkra mánuði og sent inn framhaldsumsókn til Trygginga­stofnunar í samráði við meðferðaraðila þar sem óskað var eftir að sú endurhæfing yrði framlengd. Í umsókn hennar kom fram að hún hefði sinnt endurhæfingu vel og lagt væri til að endurhæfing héldi áfram með stefnu á endurkomu á vinnumarkað. Þegar endurhæfingaráætlun A var endurnýjuð var hún á síðustu vikum meðgöngu en engu að síður gengið út frá því af hálfu sérfræðinga, sem höfðu séð um endurhæfinguna, að hún gæti áfram sinnt endurhæfingu. A hefur byggt á því að meginástæða þess að meðferðaraðilar hennar hafi ákveðið að meðferðinni skyldi háttað með tilteknum hætti á umræddum tíma hafi tekið mið af því að hún var með samdráttarverki á síðustu vikum meðgöngu. Henni hafi t.a.m. verið ráðlagt af ljósmóður og sjúkraþjálfara að stunda ekki sjúkra­þjálfun af þessari ástæðu og í kjölfar barnsburðar.

Ég bendi á að í umfjöllun stjórnvalda um mál A er ekki að finna athugasemdir við áðurnefnda 2. mgr. í 2. lið endurhæfingaráætlunarinnar sem gerði ráð fyrir ákveðnu svigrúmi. Það stóð líka stjórnvöldum nær, áður en þau réðu máli hennar til lykta, að kanna nánar hvort meðferðaraðilar hennar samkvæmt áætluninni höfðu tekið faglegar ákvarðanir eða af öðrum ástæðum um endurhæfingu hennar byggt á því svigrúmi sem endurhæfingar­áætlun gerði ráð fyrir með hliðsjón af ástandi hennar og aðstæðum á þessum tíma. Af gögnum málsins verður jafnframt ráðið að í júní og júlí 2014 hafi enn verið stefnt að endurkomu A á vinnumarkað að endurhæfingu lokinni við lok nóvember 2014 samkvæmt þeirri áætlun sem gerð var 30. maí 2014. Þótt Tryggingastofnun hafi afmarkað umfjöllun sína við tímabilið júní til loka ágústmánaðar 2014 verður, að því er reynir á túlkun á efni áætlunarinnar eins og það birtist í henni, að hafa lokatímamark hennar í huga. Við þá túlkun gat m.a. skipt máli að hvaða marki þeir fag- og meðferðaraðilar sem komu að endurhæfingunni töldu rétt að haga einstökum þáttum hennar og svigrúmi sem áætlunin gerði ráð fyrir innan tímabilsins með það markmið í huga að starfshæfni viðkomandi yrði náð við lok tímabilsins.

Í skýringum nefndarinnar til mín kemur fram að það hafi verið mat nefndarmanna, m.a. læknis, að virkni A í endurhæfingu að teknu tilliti til heildarvanda hennar hafi verið of veigalítil í júní og júlí og því ekki til þess fallin að auka starfsgetu hennar. Hér á það við sem áður hefur verið bent á að í málinu lágu engar upplýsingar fyrir, umfram frásögn A, um hvort það hefði verið að ráði þeirra meðferðaraðila sem áttu að sinna endurhæfingunni samkvæmt meðferðaráætluninni að henni var hagað með þeim hætti sem raunin var í júní og júlí 2014 og hvort þar að baki hefði legið faglegt mat þeirra eða aðrar ástæður. Nefndin var því ekki í framangreindri niðurstöðu sinni að taka afstöðu til þess sem hinir sérhæfðu fag- og meðferðaraðilar höfðu byggt á við gerð áætlunarinnar eða framvindu hennar um þetta atriði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur í skýringum sínum til mín vísað til þess að fram hafi komið í grunnmati sem gert var 20. ágúst 2014 vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri fyrir A fyrir tímabilið 1. september til 31. desember 2014 að „stutt rof“ hafi orðið á endurhæfingu vegna meðgöngu og fæðingu barns hinn [...] 2014. Á grundvelli þessa telur nefndin að það hafi einnig verið mat fagaðila að rof hafi orðið á starfsendurhæfingu A og því telur nefndin að gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga sem komið hafi að máli A hnígi ekki í öfuga átt við niðurstöðu nefndarinnar í málinu. Af þessu tilefni minni ég á að stjórnvöld geta ekki komist hjá því að rannsaka mál á viðhlítandi hátt með því að beita sönnunarreglum í stað rannsóknar. (Páll Hreinsson. Stjórnsýslulögin, skýringarrit, Reykjavík 1994, bls. 115.) Samkvæmt skýringum nefndarinnar fór hún þá leið að byggja alfarið á því orðalagi að um „rof“ hefði verið að ræða á endurhæfingu án þess að nánar lægi fyrir í hvaða merkingu það var notað eða um ástæður þess af hálfu ráðgjafa VIRK sem vann grunnmatið. Ég tek það fram að ég fæ ekki séð að það eitt að A þurfti að undirrita umrætt skjal breyti því að hér var þörf á að kalla eftir nánari skýringum áður en hægt var að byggja á umræddri orðnotkun með þeim hætti sem nefndin lýsir að hún hafi gert.

Með vísan til þess sem að framan er rakið og í ljósi þeirra skilyrða sem 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 kveður á um, sérstaklega um vægi endurhæfingaráætlunar, og þess hvernig stjórnvöld hafa ætlað sérhæfðum fag- og meðferðaraðilum aðkomu að gerð slíkra áætlana, fæ ég ekki séð að þau gögn sem lágu fyrir hjá stjórnvöldum um efni endurhæfingar­áætlunar og endurhæfingu A hafi verið fullnægjandi til að varpa ljósi á þátttöku hennar á grundvelli endurhæfingaráætlunar og þar með að heildstætt mat hafi verið lagt á atvik í máli hennar. Ég tel því að þær upplýsingar sem úrskurðarnefndin taldi sig geta byggt á að þessu leyti hafi ekki verið fullnægjandi. Það er því álit mitt að málið hafi að þessu leyti ekki verið nægilega upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 38. gr. laga nr. 100/2007, eða að fram hafi farið það einstaklingsbundna mat á aðstæðum A sem 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 gerir ráð fyrir.

4 Skortur á leiðbeiningum

Bæði úrskurðarnefnd almannatrygginga og úrskurðarnefnd velferðar­mála komust réttilega að þeirri niðurstöðu að skort hefði á að Tryggingastofnun leiðbeindi A um vankanta sem stofnunin taldi að væru á þeirri endurhæfingaráætlun sem VIRK hafði unnið og lögð var fram með umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júní til 30. nóvember 2014. Fyrri nefndin taldi að Tryggingastofnun hefði af þessari ástæðu átt að óska eftir frekari upplýsingum um endurhæfingar­þætti áætlunarinnar áður en ákvörðun var tekin í málinu. Í síðari úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála er vísað til þess að óumdeilt sé að endurhæfingaráætlunin sé óljós þar sem ekki komi fram hversu oft A eigi að sækja einstaka endurhæfingarþætti. Það er síðan niðurstaða nefndarinnar að hún verði ekki látin bera hallann af því enda hafi Tryggingastofnun borið að leiðbeina henni um þessa vankanta á áætluninni líkt og komið hafi fram hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Um afleiðingar þessa segir síðan: „Að því virtu verða einungis gerðar lágmarkskröfur til kæranda um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem tilgreindir eru í endurhæfingaráætluninni.“

Með þessu setti úrskurðarnefnd velferðarmála málið í þann farveg sem gert var og setti í reynd nýjar „lágmarkskröfur“ um mætingu án þess að þeim sem stóðu að gerð endurhæfingaráætlunarinnar væri leiðbeint og gefinn kostur á að bæta úr þeim göllum sem stjórnvöld töldu að væru á framlagðri áætlun eða málið væri rannsakað með fullnægjandi hætti um þau atriði sem talin var þörf á að leiðbeina um.

Það fer vissulega eftir aðstæðum í hverju máli hvaða afleiðingar það getur haft að stjórnvöld sinni ekki leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 eða ítarlegri reglum þar um eins og eru t.d. í 37. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þannig kann slíkt að leiða til þess að stjórnvald beri hallann af því og þar með að dregið sé úr kröfum til aðila máls, t.d. um kærufresti ef annmarkar hafa verið á kæruleiðbeiningum. Í þessu máli leiddi skortur á leiðbeiningunum til þess að aðili málsins, og þeir sem staðið höfðu að gerð endurhæfingaráætlunar í þágu hans, fengu ekki tækifæri til að bæta úr þeim göllum sem voru á innsendri áætlun. Þannig komu ekki fram þær upplýsingar um efni áætlunarinnar, þ.e. áformaða virkni við endur­hæfinguna, sem stjórnvöld þurftu til að geta með fullnægjandi hætti tekið afstöðu til þess hvernig umsækjandi uppfyllti skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris á því tímabili sem sótt var um. Þrátt fyrir að löggjafinn hafi falið Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, sbr. 4. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, getur það ekki leitt til þess að stjórnvöld breyti þeim lögbundna matsgrundvelli sem unnið hefur verið eftir í endurhæfingu, þ.e. endurhæfingaráætlun, og geri eftir á auknar eða aðrar kröfur en þar hefur verið gengið út frá á meðan á endurhæfingu stendur ef umsækjandi hefur ekki fengið leiðbeiningar þess efnis.

Í samræmi við framangreint tel ég að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki leyst með réttum hætti úr þessum þætti málsins. Að gengnum úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga hefði Tryggingastofnun í samræmi við úrskurðinn þurft að leiðbeina A og VIRK um þá annmarka sem voru á efni endurhæfingaráætlunarinnar og kalla eftir því að bætt væri úr þeim eða veittar frekari upplýsingar um þessi atriði. Ég vek líka athygli á að ekki verður annað séð en sú áætlun sem skilað var inn með umsókn A og unnin var af VIRK hafi ekki verið í samræmi við það eyðublað sem Tryggingastofnun virðist hafa birt á vefsíðu sinni á umræddum tíma. Það eitt hefði strax við viðtöku á áætluninni átt að hvetja til þess að Tryggingastofnun leiðbeindi um þörfina á að bæta úr þessum annmarka.

Ég bendi í þessu sambandi á að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri eru almennt í þeirri stöðu að þurfa að treysta á ráðgjöf og áætlanir þeirra sérfræðinga sem er falið að sjá um endurhæfingu þeirra. Framkvæmd endurhæfingar er því að mestu leyti í höndum einkaaðila þrátt fyrir að Tryggingastofnun sé þar falið ákveðið eftirlit. Í slíkum tilvikum er mikilvægt að mál þeirra séu frá upphafi sett í viðeigandi farveg og þeir fái leiðbeiningar um hvernig þeim beri að haga endurhæfingu til að uppfylla skilyrði greiðslna.

5 Reglugerð um endurhæfingarlífeyri

Þegar ákvæði um endurhæfingarlífeyri kom fyrst inn í lög um almannatryggingar með lögum nr. 39/1989 var kveðið á um það skilyrði að sjúklingur gengist undir greiningu eða meðferð eftir reglum sem tryggingaráð setti og ráðherra staðfesti. Tryggingaráð mun hafa sett slíkar reglur árið 1990 en ekkert liggur fyrir um að þær hafi verið staðfestar af ráðherra eða birtar með lögformlegum hætti. (Sjá Guðmundur Sigurðsson og Ragnhildur Helgadóttir: Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, Reykjavík 2007, bls. 522.) Með lögum nr. 91/2004 var felld brott úr lagaákvæðinu tilvísun til reglna tryggingaráðs en þess í stað sett inn heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í athugasemdum að baki frumvarpi því er varð að lögum nr. 91/2004 kemur fram að ráðherra muni setja reglugerð í stað reglna tryggingaráðs. (Alþt. 2003-2004, A-deild, bls. 2166).

Þrátt fyrir þetta virðist sem að í framkvæmd hafi reglum tryggingaráðs verið beitt sem viðmiðunum við mat á því hvort skilyrði lagagreinarinnar hafi verið uppfyllt og jafnvel eftir að lagaheimild til setningar þeirra var felld brott. Af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga hafði m.a. komið fram að hún teldi reglurnar málefnalegar og að þær hefðu átt sér stoð í lagaákvæðinu. (Sjá m.a. úrskurð nefndarinnar frá 1. mars 2006 í máli nr. 23/2006.) Eins og rakið er að framan var ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 breytt í núverandi mynd með 11. gr. laga nr. 120/2009. Þá komu m.a. inn skilyrði sem áður höfðu komið fram í reglum tryggingaráðs um endurhæfingaráætlun og að endurhæfing hefði endurkomu á vinnumarkað að markmiði.

Í settum lögum og reglum er ekki gerð grein fyrir skilyrðum fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris nema því að endurhæfingin hafi „starfshæfni að markmiði“ og greiða megi slíkan lífeyri í tiltekin tíma „þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.“ Þá bendi ég á eins og vikið hefur verið að hér að framan að af orðalagi 7. gr. laganna eða lögskýringargögnum verður ekki skýrlega ráðið við hvaða aðila er átt þegar talað er um „framkvæmdaraðila“ samkvæmt ákvæðinu. Reglugerð um nánari framkvæmd lagaákvæðisins hefur enn ekki verið sett þrátt fyrir heimild 5. mgr. 7. gr. Þegar sleppir þeim matskenndu skilyrðum sem fram koma í 7. gr. laganna hafa borgararnir, og eftir atvikum meðferðaraðilar sem sjá um endurhæfingu, því engin viðmið til að styðjast við um hvað felst í skilyrðum greinarinnar og hvernig stjórnvöld beita þeim, s.s. hvað þarf að koma til svo endurhæfing sé „fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila“ og þar með endurhæfingaráætlun sem á að vera grundvöllur fyrir greiðslunum.

Ég tel jafnframt að þau álitaefni sem endurspeglast í máli A séu til marks um nauðsyn þess að lagagrundvöllur þessara mála sé skýrari. Í þeim efnum verður að hafa í huga að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri eru settir í þá stöðu að framkvæmd endurhæfingar, þ. á m. gerð endurhæfingaráætlunar, er að mestu falin einkaaðilum. Hafa þarf í huga að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri verður yfir­leitt að treysta á fagaðila við skipulagningu endurhæfingar, þ.m.t. talið um virki og tíðni hennar, hvort sem er á vegum opinberra aðila eða einkaaðila. Eins og sést af máli A setur það borgarana í mjög erfiða stöðu ef þeir geta ekki byggt athafnir sínar á ráðleggingum heilbrigðisstarfsfólks og/eða meðferðaraðila, um hvernig best sé að haga endurhæfingu með hliðsjón af færni viðkomandi, vegna þess að skýr fyrirmæli eða viðmið stjórnvalda um lágmarksvirkni liggur ekki fyrir.

Þá tel ég í ljósi þess hvernig lagareglur um fæðingarorlof, og staða kvenna á meðgöngu og eftir barnsfæðingu, hafa komið við sögu í því máli sem hér er fjallað um að þörf sé á að það sé skýrt gagnvart þeim stjórnvöldum sem annast framkvæmd mála sem lúta að endurhæfingarlífeyri, þeim einkaaðilum sem koma að framkvæmd þessara mála og þeim einstaklingum sem í hlut eiga hvernig fara eigi með samhengi þessara mála. Ég bendi á að við fyrstu afgreiðslu þessa máls var synjun Tryggingastofnunar m.a. byggð á því að ekki gæti komið til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar viðkomandi fengi greiðslur samkvæmt lögum um fæðingarorlof. Úrskurðarnefnd almannatrygginga féllst ekki á þessa afstöðu en vakti hins vegar athygli á því hvaða þýðingu samhengi slíkra greiðsla kynni að hafa fyrir viðkomandi einstakling. Við síðari meðferð málsins var enn vikið að samhengi endurhæfingarlífeyris og greiðslna í fæðingarorlofi sem og áhrifum þungunar og barnsburðar.

Ég minni á að með ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar er lögð sú frumskylda á Alþingi að það taki afstöðu í formi löggjafar til þess hvaða rétt menn skuli eiga til félagslegrar aðstoðar af hálfu hins opinbera, ríkis og sveitarfélaga, vegna þeirra ástæðna sem eru tilgreindar í ákvæðinu. Þær reglur verða einnig, í samræmi við almenn réttarríkis- og réttaröryggissjónarmið, að vera almennar, aðgengilegar og skýrar um inntak þeirrar aðstoðar sem einstaklingar eiga rétt á. Að því marki sem löggjafanum er heimilt að fela stjórnvöldum að útfæra nánar þá aðstoð sem tryggja ber samkvæmt ákvæði 1. mgr. 76. gr. verður að ganga út frá því að sambærilegar skyldur hvíli á þeim, sbr. dóm Hæstaréttar Íslands frá 15. október 2015 í máli nr. 116/2015. (Sjá til hliðsjónar álit mitt frá 6. júlí 2018 í máli nr. 9164/2016.)

Í ljósi atvika þessa máls og þeirra brýnu hagsmuna sem eru undirliggjandi í málum af því tagi sem hér er fjallað um tel ég rétt að vekja athygli félags- og jafnréttismálaráðherra á þeirri óvissu sem þetta mál varpar ljósi á um framkvæmd stjórnvalda um skilyrði fyrir að fá greiddan endurhæfingar­lífeyri. Er það gert með það fyrir augum að hugað verði að því hvort þörf sé á að setja nánari skilyrði í reglugerð og þá með þau sjónarmið sem hér hafa komið fram í huga. Ég tek það fram að ég hef ákveðið, í ljósi þess að Alþingi samþykkti árið 2004 heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd lagaákvæðis um endurhæfingarlífeyri, sem ekki hefur verið nýtt, að láta við það sitja að vekja athygli ráðherra á þessu að sinni. Ég mun fylgjast með viðbrögðum ráðherra og meta hvort síðar verður tilefni til þess að ég kynni Alþingi þetta mál, sbr. 11. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.

 

V Niðurstaða

Það er álit mitt að rannsókn úrskurðarnefndar velferðarmála á efni endurhæfingar­áætlunar og endurhæfingu A í júní og júlí 2014 hafi ekki verið fullnægjandi til að varpa ljósi á þátttöku hennar á grundvelli endurhæfingaráætlunar og þar með að heildstætt mat hafi verið lagt á atvik í máli hennar. Það er því niðurstaða mín að málið hafi að þessu leyti ekki verið nægilega upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, eða að fram hafi farið það einstaklingsbundna mat á aðstæðum A sem 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 gerir ráð fyrir.

Ég mælist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál A til nýrrar meðferðar, komi fram ósk þess efnis frá henni, og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð er grein fyrir í álitinu. Jafnframt mælist ég til þess að nefndin taki mið af þeim sjónar­miðum sem koma fram í álitinu í framtíðar störfum sínum. Ég hef jafnframt ákveðið að senda Tryggingastofnun álitið til upplýsinga.

Þá hef ég ákveðið að vekja athygli félags- og jafnréttismála­ráðherra á því að þrátt fyrir að Alþingi hafi samþykkt á árinu 2004 sérstaka heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd lagaákvæðis um endurhæfingarlífeyri þá hefur slík reglugerð ekki verið sett. Ég vek jafnframt athygli ráðherra á því að ákveðin óvissa er um hvernig stjórnvöld og þeir einkaaðilar sem koma að framkvæmd þessara mála eiga að haga undirbúningi, þ.m.t. gerð endurhæfingar­áætlana, og ákvarðanatöku um greiðslu endurhæfingar­lífeyris. Þetta kann síðan að leiða til vankanta á framkvæmd þessara mála gagnvart þeim einstaklingum sem í hlut eiga.