Almannatryggingar. Félagsleg aðstoð. Endurhæfingarlífeyrir. Rannsóknarreglan.

(Mál nr. 10975/2021)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Þar hafði nefndin staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn A um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki uppfylla skilyrði laga um félagslega aðstoð.  Sú afstaða byggðist einkum á því að þar sem ekki væri tekið á andlegum vandamálum A í endurhæfingaráætlun væru skilyrði fyrir greiðslum ekki uppfyllt. Athugun umboðsmanns var afmörkuð við það hvort úrskurðarnefnd velferðarmála hefði lagt fullnægjandi mat á þær upplýsingar sem lágu fyrir í málinu og þar með hvort fullnægjandi grundvöllur hefði verið lagður að niðurstöðu nefndarinnar að lögum.

Umboðsmaður benti á að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ljóst væri að gerð endurhæfingaráætlunar þyrfti að vera reist á faglegu mati í samvinnu við umsækjanda, þarfir hans og aðstæður til að endurhæfing yrði sem árangursríkust. Það væri síðan hlutverk Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, að fara yfir áætlunina og leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þætti að fyrirhuguð endurhæfing væri fullnægjandi í því skyni að vinna bug á þeim heilsuvanda sem stæði starfshæfni í vegi. Hvað sem því liði leiddi af rannsóknarreglu stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum af þessu tagi að hnigu gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga sem komið hefðu að máli, um atriði sem hefðu þýðingu fyrir úrlausn máls, eindregið í andstæða átt við ályktanir stjórnvalda yrði að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða væri reist.

Umboðsmaður benti á að fyrir lægi að A hefði verið óvinnufær um nokkurn tíma og hann hefði sögu um geðsjúkdóma og vímuefnanotkun. Óháð því og fyrri sjúkdómsgreiningum lægi hins vegar fyrir læknisvottorð þar sem því mati væri lýst að helsta hindrun fyrir endurkomu A á vinnumarkað á umræddum tíma hefði verið stoðkerfisverkir vegna bakmeiðsla. Jafnframt lægi fyrir að A hefði verið í endurhæfingu en síðari umsóknum hans synjað á þeim forsendum að sú þjónusta væri ekki talin líkleg til árangurs þar sem hann þyrfti fyrst og fremst sjúkraþjálfun og tiltekna endurhæfingu. Ekki væri séð að sjálfstæð gagnaöflun hefði farið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar um heilsufar A eða áhrif geðrænna vandamála á starfshæfni hans. Þá lægju fyrir í málinu læknisvottorð þar sem meðferðaraðili tæki nokkuð afgerandi afstöðu til þess hvaða heilsufarsvandi hefði staðið starfshæfni A í vegi á þeim tíma. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hefði því ekki verið í samræmi við upplýsingar um afstöðu fagaðila sem birtist í læknisfræðilegum gögnum sem fylgdu umsókn A. Af því leiddi að það var niðurstaða umboðsmanns að úrskurðarnefndin hefði ekki lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni og málið ekki nægilega upplýst að þessu leyti. Umboðsmaður vék að lokum að nokkrum atriðum í málsmeðferð nefndarinnar um rannsókn málsins. Mæltist hann til þess að úrskurðarnefndin tæki mál A aftur til meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagaði þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem rakin væru í álitinu. Þá mæltist hann til þess að nefndin tæki mið af þeim í framtíðarstörfum sínum. Tryggingastofnun var sent afrit af álitinu til upplýsingar.

  

Umboðsmaður lauk málinu með áliti 6. desember 2021.

   

   

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 10. mars 2021 leitaði Öryrkjabandalag Íslands, fyrir hönd A, til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 2. desember 2020 í máli nr. 334/2020. Þar staðfesti nefndin ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn A um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris á þeim grund­velli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem óljóst væri hvernig sú endurhæfing sem lagt væri upp með kæmi til með að stuðla að endurkomu hans á vinnumarkað. Þessi afstaða nefndarinnar var einkum reist á því að þar sem ekki væri tekið á andlegum vandamálum A í endurhæfingaráætluninni væru skilyrði fyrir greiðslum ekki uppfyllt.

Kvörtun A lýtur m.a. að því að ekki hafi verið tekið mið af aðstæðum hans við úrlausn málsins og rannsókn málsins hafi verið ófullnægjandi. Í því sambandi er bent á að hvorki A né lækni hans hafi verið leiðbeint um hvaða vankantar væru á endurhæfingaráætlun sem lögð var til grundvallar umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Með vísan til framangreinds hefur athugun mín verið afmörkuð við það hvort úrskurðarnefnd velferðarmála hafi lagt fullnægjandi mat á þær upplýsingar sem lágu fyrir í málinu og þar með hvort fullnægjandi grundvöllur hafi verið lagður að niðurstöðu nefndarinnar að lögum.

  

II Málavextir

A stundaði endurhæfingu á vegum [...] frá september 2017 og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Trygginga­stofnun á þeim grundvelli fyrir tímabilið 1. desember 2017 til 31. maí 2019. Í framhaldinu lagði A í þrígang fram umsókn til Trygginga­stofnunar um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris en var synjað. Með ákvörðun Tryggingastofnunar 9. desember 2019 var umsókn A frá 6. nóvember 2019 um endurhæfingarlífeyri synjað með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir því að framlengja endurhæfingartímabil hans þar sem virk endurhæfing væri vart í gangi og óljóst með endurkomu á vinnumarkað.

A óskaði á ný eftir áframhaldandi greiðslum endurhæfingar­lífeyris með umsókn 12. febrúar 2020. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar 2. apríl 2020. Í synjun stofnunarinnar kom fram að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem sú endurhæfing sem lögð væri fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem fram kæmi að umsækjandi skyldi taka þátt í endurhæfingu með starfs­hæfni að markmiði. Að mati stofnunarinnar þætti óljóst hvernig endur­hæfingin sem lagt væri upp með í endurhæfingaráætluninni kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

A lagði fram frekari gögn hjá Tryggingastofnun með tölvu­bréfi 7. apríl 2020 í því skyni að varpa frekara ljósi á þá endurhæfingu sem hann hafði sinnt og var fyrirhuguð samkvæmt endur­hæfingar­áætluninni. Annars vegar lagði hann fram reikning frá kírópraktor vegna meðferðar hans hjá honum og hins vegar tvö vottorð læknis hjá Heilbrigðis­stofnun [...]. Í vottorðunum var staðfesting á fyrri endurhæfingu vegna meðferðar á háls- og bakdeild sjúkrahússins auk staðfestingar á því að fyrirhuguð framhaldsmeðferð A á deildinni hefði verið hætt vegna Covid–19 faraldursins en fyrirhugað væri að hefja meðferð á nýjan leik haustið 2020. Af gögnum málsins verður ráðið að Tryggingastofnun hafi í kjölfarið tekið nýja ákvörðun um rétt A til endurhæfingarlífeyris, 17. apríl 2020. Þar kom fram að þessar nýju upplýsingar gæfu ekki tilefni til að breyta fyrra mati stofnunarinnar og var umsókninni því synjað á ný.

Í kjölfarið leitaði Öryrkjabandalag Íslands til Trygginga­stofnunar, fyrir hönd A, með ósk um að stofnunin veitti leið­beiningar um hvaða upplýsingar stofnunin teldi vanta í endur­hæfingar­­­áætlun hans til þess að hún gæti uppfyllt skilyrði laga um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Í svari Tryggingastofnunar voru veittar almennar leiðbeiningar um þau skilyrði sem endurhæfingaráætlun þarf að uppfylla samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Öryrkjabandalagið ítrekaði síðan beiðni sína um upplýsingar um hvað hefði vantað upp á í endur­hæfingar­áætlun A. Í svari Tryggingastofnunar 17. maí 2020 var vísað til þess að vandi A væri [...]. Þar sem ekki væri tekið á öllum þáttum heilsufarsvanda A hefði umsókn hans verið synjað auk þess sem þau endurhæfingarúrræði sem lagt var upp með væru ekki hafin og því væri ekki fyrir hendi réttur til greiðslna. Í kjölfarið beindi Öryrkjabandalagið kæru til úrskurðarnefndar velferðar­mála 30. júní 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar 25. ágúst 2020, í tilefni af kæru A til úrskurðarnefndar velferðarmála, kom fram að við mat á umsókn A hefði annars vegar verið litið til þess að sjúkraþjálfun sem getið væri í endurhæfingaráætluninni hefði ekki verið hafin. Hins vegar hefði verið litið til þess að A hefði ekki sinnt öðrum þáttum í endurhæfingaráætluninni, svo sem sundi, göngutúrum og styrktaræfingum undir handleiðslu fagaðila. Því féllu þeir endur­hæfingar­­þættir ekki undir skipulega starfsendurhæfingu. Það væri því mat Tryggingastofnunar að óljóst væri hvernig sú endurhæfing sem lagt var upp með kæmi til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði. Endurhæfingaráætlunin uppfyllti því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í kæru til úrskurðarnefndarinnar var m.a. byggt á því að Trygginga­stofnun hefði brotið gegn leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem hvorki A né lækni hans hefði verið leiðbeint um hvaða vankantar væru á endurhæfingaráætlun sem lögð hefði verið til grundvallar umsókn. Þá hefði nefndin einnig brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga þar sem ekki hefði legið fyrir hvort stofnunin hefði skoðað sérstaklega faglegt mat og faglegar ákvarðanir þeirra meðferðar­aðila sem stóðu að gerð endurhæfingaráætlunar A. Stofnunin hefði auk þess ekki óskað eftir upplýsingum frá öðrum meðferðaraðilum. Tryggingastofnun hefði því ekki tekið mið af aðstæðum A eða mati sérfræðinga sem komu að endurhæfingu hans. Í úrskurðinum var ekki fallist á að skort hefði á að málið hefði verið nægjanlega upplýst af hálfu Tryggingastofnunar. Í því sambandi var bent á að þegar mál byrjaði að frumkvæði aðila með umsókn væri meginreglan sú að stjórnvald þyrfti ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður væri með umsókninni.

Í úrskurði úrskurðarnefndarinnar var fjallað um skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris og ákvæði 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð rakið. Þá vísaði nefndin til læknisfræðilegra gagna sem lágu fyrir við afgreiðslu Trygginga­stofnunar, þ.á m. læknisvottorðs [...] sem fylgdi umsókn A 12. febrúar 2020. Vísað var til þess að þar væru tilgreindar sjúkdómsgreiningar hans. Um sjúkrasögu A var vísað til eftirfarandi upplýsinga í vottorðinu

„[A] er [...] ára maður með fyrri sögu um blandaða vímuefnaneyslu en verið alveg edrú í rúmlega 3 ár. Hann var í 20 mánuði í [...] og þar af þrjár annir í [...] en útskrifaðist þaðan vorið 2019. Hann hefur verið að glíma við slæma stoðkerfisverki í hálsi, herðum, öxlum og mjöðmum eftir endurtekin slys á þeim tíma sem hann var í neyslu. Hann hefur fengið smá bata eftir meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hefur lokið meðferð í [...] og haft mikið gagn af því. Hann er þrátt fyrir það nú með daglega, dreifða verki sem hafa mikil áhrif á hans daglega líf og koma í veg fyrir að hann geti farið aftur á vinnumarkað. Stærsti vandinn nú er verkur í mjóbaki með leiðni niður í [hægri] ganglim, með dæmigerðri brjósklos klíník en einnig verkurinn frá hálssvæði sem leiðir út í [vinstri] handlegg. Sótt hefur verið endurtekið um endurhæfingu að nýju hjá [...] en honum verið hafnað. Einnig verið sótt þá um örorku hjá TR en því hafnað þar sem endurhæfing hefur ekki verið talin fullreynd. [A] þarf að komast í almennilega sjúkraþjálfun og þyrfti helst að komast aftur að í [...] til lengri meðferðar á mjóbaki og einnig á brjóstbaki og hálshrygg.“

Jafnframt kom fram að í samantekt læknisvottorðsins kæmi fram að stoðkerfisverkir kæmu í veg fyrir vinnu A að svo stöddu vegna langvarandi verkjavanda eftir slys sem hann varð fyrir þegar hann var í neyslu. Hann væri nú edrú og hefði verið í þrjú ár. A þyrfti að komast í góða sjúkraþjálfun og [...]. Þá væru framtíðarmöguleikar A á vinnumarkaði góðir með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu. Þá var í úrskurðinum vísað til þess að í málinu lægi fyrir læknisvottorð, [...], vegna eldri umsókna A um örorkulífeyri þar sem  fram kæmi að A væri óvinnufær vegna daglegra og dreifðra stoðkerfisverkja vegna bakmeiðsla. Einkenni A hefðu versnað mikið og því væri nauðsynlegt að sækja um örorku fyrir hann þar sem hann væri óvinnufær í núverandi ástandi. Hann hefði farið í gegnum 20 mánuði af endurhæfingu á vegum [...] sem m.a. hefði falist í sjúkraþjálfun sem þó hefði ekki verið nægilega regluleg til að skila fullnægjandi árangri.

Í úrskurðinum var fjallað um þá endurhæfingu sem ráðgerð var í endur­hæfingaráætlun sem fylgdi umsókn A um endurhæfingarlífeyri, dags. 11. febrúar 2020. Hún fólst í sjúkraþjálfun, göngutúrum og bringu­sundi sem og styrktaræfingum sem A lærði í [...]. Þá var í úrskurðinum vísað til þess að það væri mat nefndarinnar, sem skipuð væri lækni, að A glímdi við líkamleg og andleg vandamál sem orsakaði skerta vinnugetu. Hvað varðaði andleg vandamál vísaði nefndin til þess að í málinu lægi fyrir að kærandi hefði verið greindur með [...]. Því næst sagði:

„Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé ekki nægjanlega umfangsmikil þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, enda er í áætluninni ekki gert ráð fyrir að unnið sé með andleg vandamál kæranda. Úrskurðarnefndin telur að andleg vandamál kæranda séu til þess fallin að hafa áhrif á möguleika hans til að ná árangri í endurhæfingu.

Þegar af þeirri ástæðu að ekki er tekið á andlegum vandamálum kæranda í endurhæfingaráætlun hans er það niðurstaða úrskurðar­nefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingar­lífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.“

Með þessum rökstuðningi var ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris staðfest.

   

III Samskipti umboðsmanns Alþingis við úrskurðarnefnd velferðarmála

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf, 12. apríl 2021. Þar var þess m.a. óskað að nefndin veitti nánari skýringar á því læknisfræðilega mati sem hefði legið til grundvallar afstöðu hennar að andleg vandamál A væru þess eðlis að þau hefðu áhrif á möguleika hans til að ná árangri í endurhæfingu. Jafnframt að hún veitti upplýsingar um hvaða sjónarmið, gögn og forsendur hefðu legið til grundvallar því mati nefndarinnar, og hún lýsti afstöðu sinni til þess hvort og þá hvernig málsmeðferð hennar að þessu leyti hafi samrýmst 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í því sambandi var vísað til þess að fyrir lægi það mat læknis að helsta hindrun fyrir endurkomu A á vinnumarkað væru stoðkerfisverkir. Þá var óskað eftir upplýsingum um hvort til greina hefði komið af hálfu úrskurðarnefndarinnar að vísa málinu aftur til meðferðar hjá Tryggingastofnun og eftir atvikum hvað réði því að sú leið var ekki farin.

Í svarbréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 3. júní 2021, kom m.a. fram að samkvæmt læknisvottorði [...], væri ein af sjúkdómsgreiningum A blandin kvíða- og geðlægðarröskun. Þá kæmi fram að hann hefði sögu um blandaða vímuefnaneyslu en hefði verið edrú í rúmlega þrjú ár. Verkir og verkjaheilkenni væru vel þekktir áhættuþættir fyrir endurkomu vímuefnaröskunar sem og kvíða og þunglyndis. Einnig væri viðbúið samspil verkja og kvíða- og þunglyndiseinkenna. A hefði lokið 20 mánuðum í endurhæfingu án þess að fullnægjandi árangur hefði fengist gagnvart stoðkerfiseinkennum hans. Í ljósi þess að endurhæfing hefði ekki skilað nægjanlegum árangri eftir svo langan tíma væri afar ólíklegt að endurhæfing sem ekki tæki til allra þátta í heilsufarssögu hans, þar með talið geðsögu, myndi skila árangri. Þá var vísað til þess að í tölvupósti Tryggingastofnunar til umboðsmanns A hefði komið fram að samkvæmt læknisvottorði væri vandi A bæði af andlegum og líkamlegum toga. Þar væri vísað til þess að A hefði verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem ekki væri tekið á öllum þáttum heilsufarsvanda hans, auk þess sem endurhæfingarúrræði, sem lagt hefði verið upp með, hefðu ekki verið hafin. Úrskurðarnefndin teldi því ljóst að Tryggingastofnun hefði einnig litið til þess að skortur hefði verið á vinnu með þau andlegu vandamál sem tilgreind hefðu verið í læknisvottorði, þótt ekki hefði verið fjallað um það atriði í greinargerð stofnunarinnar. Að mati úrskurðarnefndarinnar hefðu komið fram nægjanlegar upplýsingar í fyrrgreindu læknisvottorði til þess að hægt hefði verið að taka efnislega rétta ákvörðun og því hefði málið verið nægjanlega upplýst. Þá kom fram að ekki hefði komið til greina að mati nefndarinnar að vísa málinu aftur til Tryggingarstofnunar þar sem nefndin hefði talið engan vafa leika á að ákvörðunin væri rétt.

Athugasemdir öryrkjabandalagsins bárust fyrir hönd A 18. júní 2021.

  

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Lög og reglur um endurhæfingarlífeyri

Ákvörðun úrskurðarnefndar velferðarmála er byggð á 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem fjallað er um greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. 7. gr. hefur Tryggingastofnun eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í 5. mgr. er ráðherra veitt heimild til að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar. Þegar atvik þessa máls áttu sér stað hafði reglugerð nr. 661/2020, um framkvæmd endur­hæfingarlífeyris, sem sett er með stoð í 5. mgr. 7. gr. laganna, ekki tekið gildi.  

Ákvæði 7. gr. var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í frumvarpi því er varð að lögunum kemur m.a. fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika á atvinnu­þátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfs­hæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Þá kemur þar fram að Trygginga­stofnun skuli hafa eftirlit með framkvæmd endurhæfingarinnar, þ.e. sinna eftirfylgni við endurhæfingaráætlun og meta árangur hennar. Þá er í frumvarpinu lögð á það sérstök áhersla að stofnunin hafi eftirlit með því að greiðslur endurhæfingarlífeyris renni eingöngu til þeirra sem uppfylla skilyrði laganna til greiðslna (Alþt. 2009-2010, 138. löggj.þ., þskj. 315, sjá einnig til hliðsjónar kafla IV.1 í áliti umboðsmanns Alþingis frá 28. desember 2018 í máli nr. 9398/2017).

                

2 Mat á endurhæfingaráætlun

Ákvæði 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð mælir fyrir um heimild til að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri í tiltekinn tíma þegar ekki verður séð hver starfshæfni hans verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Slíkar greiðslur skulu inntar af hendi „á grundvelli endur­hæfingar­áætlunar.“ Skilyrði fyrir slíkum greiðslum er að umsækjandi „taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila“.

Af orðalagi ákvæðisins er ljóst að það ræður úrslitum um réttinn til endurhæfingarlífeyris hvernig staðið er að gerð og efni endur­hæfingar­áætlunar og henni sé fylgt. Í framkvæmd hafa stjórnvöld almennt gert þá kröfu að meðferðaraðili eða ráðgjafi, sem búi yfir nauðsynlegri heilbrigðismenntun og sérþekkingu, annist gerð endur­hæfingaráætlunar í samvinnu við umsækjanda. Umboðsmaður hefur ekki gert athugasemdir við þá framkvæmd sem nú hefur verið færð í ákvæði reglugerðar nr. 661/2021 og útfærð nánar (sjá til hliðsjónar fyrrgreint álit umboðsmanns Alþingis frá 28. desember 2018 í máli nr. 9398/2017). Mat á því hvaða endurhæfing er nauðsynleg í því skyni að stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda er í eðli sínu faglegt og tekur mið af þeim heilsufarsvanda sem stendur í vegi starfshæfni umsækjanda. Af þessu leiðir að áður en endurhæfingaráætlun er mótuð verður að liggja fyrir faglegt mat og greining meðferðaraðila á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni umsækjanda. Þannig er við framkvæmd þessara mála gert ráð fyrir að með umsókn um endurhæfingarlífeyri fylgi læknisvottorð þess sem annast hefur umsækjanda þar sem m.a. er rakin sjúkrasaga viðkomandi og grein gerð fyrir þeim heilsubresti eða færniskerðingu sem valdi óvinnufærni hans auk þess sem mat sé lagt á möguleika hans á endurkomu á vinnumarkað. Þá kunna önnur gögn og fyrri heilsufarssaga umsækjanda að hafa þýðingu fyrir mat á því hvort heilsubrestur, einn eða fleiri, sem umsækjandi á við að etja standi vinnufærni hans í vegi.

Þegar slík greining liggur fyrir er meðferðaraðila jafnan unnt að leggja mat á hvaða endurhæfing sé við hæfi með hliðsjón af þeim vanda sem við er að etja í því skyni að ná fram starfshæfni umsækjanda. Það mat þarf loks að endurspeglast í endurhæfingaráætlun sem, eins og fyrr segir, er unnin í samvinnu við umsækjanda. Þar er gerð grein fyrir fyrirhugaðri endurhæfingu og henni lýst þannig að bæði umsækjanda og Tryggingastofnun, við mat á umsókn, sé ljóst hvaða kröfur eru gerðar til þess hvernig endurhæfingin á að fara fram. Af öllu framangreindu er ljóst að gerð endurhæfingaráætlunar þarf að vera reist á faglegu mati í samvinnu við umsækjanda, þarfir hans og aðstæður til að endurhæfingin verði sem árangursríkust.

Það er síðan hlutverk Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, að fara yfir endurhæfingaráætlun samhliða umsókn um endurhæfingarlífeyri og taka ákvörðun um hvort heimila eigi greiðslu endurhæfingarlífeyris þann tíma sem sótt er um. Af 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð verður þannig dregin sú ályktun að stjórnvöldum beri við framkvæmd sína að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að sú fyrirhugaða endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun sé fullnægjandi í því skyni að vinna bug á þeim heilsuvanda sem stendur starfshæfni í vegi.

  

3 Rannsókn úrskurðarnefndar velferðarmála

Af úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála verður ráðið að niðurstaða nefndarinnar hafi fyrst og fremst verið reist á því mati hennar að endurhæfingaráætlun A væri ófullnægjandi þar sem ekki væri ráðgert að vinna með geðræn vandamál hans og nefndin taldi til þess fallin að hafa áhrif á möguleika hans til að ná árangri í endurhæfingu. Í skýringum til umboðsmanns voru þessi sjónarmið áréttuð, bent á sjúkdómsgreiningar í læknisvottorði og vísað til þess að afar ólíklegt væri að endurhæfing skilaði árangri ef ekki yrði tekið á öllum þáttum í heilsufarssögu hans. Nægar upplýsingar hefðu komið fram í læknisvottorði til að málið hefði talist nægjanlega upplýst.

Líkt og gerð er grein fyrir hér að framan kemur það í hlut stjórnvalda, þ.á m. úrskurðarnefndarinnar á æðra stjórnsýslustigi, að leggja mat á hvort skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Ljóst er að framangreint mat nefndarinnar felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem öðrum þræði byggist á sérfræði­þekkingu, enda er einn nefndarmanna í úrskurðarnefndinni læknir, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/2015, um úrskurðarnefnd velferðarmála. Hvað sem því líður leiðir af 10. gr. stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum af þessu tagi að hnígi gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga, sem komið hafa að máli, um atriði sem þýðingu hafa fyrir úrlausn máls, eindregið í andstæða átt við ályktanir stjórn­valda verður að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða er reist, svo sem áréttað var með áliti umboðsmanns Alþingis frá 31. maí 2012 í máli nr. 6365/2011.

Fyrir liggur að A hefur verið óvinnufær um nokkurn tíma. Gögn málsins benda til þess að hann hafi sögu um kvíða- og geðlægðarröskun og vímuefnanotkun. Óháð því og fyrri sjúkdóms­greiningum liggur hins vegar einnig fyrir læknisvottorð þar sem því mati er lýst að helsta hindrun fyrir endurkomu hans á vinnu­markað á umræddum tíma hafi verið stoðkerfisverkir vegna bakmeiðsla. Jafn­framt liggur fyrir að A hefur áður verið í endurhæfingu hjá [...] en síðari umsóknum hans um endurhæfingu á vegum [...] verið synjað á þeim forsendum að sú þjónusta væri ekki talin líkleg til árangurs. Í því sambandi var vísað til þess að A þyrfti fyrst og fremst sjúkraþjálfun og endurtekna endurhæfingu á vegum [...].

Af gögnum málsins verður ekki séð að sjálfstæð gagnaöflun hafi farið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar um heilsufar A eða áhrif geðrænna vandamála á starfshæfni hans, sbr. 10. gr. stjórnsýslu­laga nr. 37/1993, en niðurstaða hennar var sem fyrr segir einkum reist á ályktunum sem nefndin dró af fyrirliggjandi læknisvottorðum. Það er vissulega í samræmi við endurskoðunarhlutverk nefndarinnar sem æðra stjórnvalds að leggja sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn, þ.á m. læknisfræðileg gögn, eins og áður er rakið. Aftur á móti verður ekki horft framhjá því að í málinu lágu fyrir læknisvottorð þar sem meðferðaraðili tók nokkuð afgerandi afstöðu til þess hvaða heilsufarsvandi stæði starfshæfni A helst í vegi á þeim tíma.

Í málinu liggja jafnframt fyrir gögn vegna fyrri endurhæfingar A sem fram fór á vegum [...] þar sem m.a. var gert ráð fyrir sálfræðimeðferð vegna andlegra vandamála A. Ekki verður annað ráðið en að sú endurhæfing sem A stundaði á vegum [...] hafi farið fram samkvæmt endurhæfingaráætlun sem byggði á því mati meðferðaraðila hans á þeim tíma að vinna við geðræn vandamál væri nauðsynleg í því skyni að stuðla að starfshæfni A. Athugast að við þær aðstæður sem hér voru uppi, þar sem fyrir lá ný og breytt afstaða fagaðila til þess hvaða heilsubrestur stæði starfshæfni helst í vegi, var enn ríkara tilefni en ella fyrir úrskurðar­nefndina að rannsaka þann þátt málsins nánar ef ætlunin var að byggja á slíkum atriðum.

Svo sem áður greinir verður að gera ríkar kröfur til þess að fyrir liggi á hvaða upplýsingaöflun og forsendum niðurstaða úrskurðar­nefndarinnar, sem hnígur í aðra átt en fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn, er reist. Á það því frekar við þegar niðurstaða stjórnvalds er aðila máls í óhag, eins og í máli þessu. Af gögnum málsins verður dregin sú ályktun að þótt óumdeilt sé að A eigi sögu um geðrænan vanda þá hafi þau vandamál ekki staðið starfshæfni hans í vegi að mati meðferðaraðila á umræddum tíma. Niðurstaða úrskurðar­nefndarinnar var því ekki í samræmi við upplýsingar um afstöðu fagaðila sem birtist í læknisfræðilegum gögnum sem fylgdu umsókn A sem bentu eindregið til þess að meginorsök óvinnufærni A væru stoðkerfisverkir en ekki þau andlegu vandamál sem getið var um í sjúkrasögu hans. Af framangreindu leiðir að það er niðurstaða mín að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni og málið ekki talist nægilega upplýst að þessu leyti, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

  

4 Málsmeðferð úrskurðarnefndar velferðarmála og Tryggingastofnunar

4.1

Með hliðsjón af niðurstöðu minni hér að framan minni ég á að komi mál A aftur til meðferðar úrskurðarnefndar velferðarmála þá hefur nefndin sem kærustjórnvald almennt val um hvernig það telur rétt að bregðast við. Getur nefndin sem æðra stjórnvaldið þannig að jafnaði tekið nýja ákvörðun í málinu eða fellt ákvörðun lægra setta stjórn­valdsins úr gildi og eftir atvikum vísað málinu til nýrrar meðferðar hjá því stjórnvaldi.

Ástæða þess að þetta er nefnt er að ekki er sjálfgefið að það fullnægi kröfum rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga að nefndin leggi til grundvallar annað mat á þýðingu geðrænna vandamála A, en fram kemur í læknisfræðilegum gögnum málsins, án þess að leggja frekari grundvöll að því mati, t.d. með því að rannsaka málið sérstaklega að þessu leyti eða með því að vísa málinu aftur til meðferðar hjá Tryggingastofnun og leggja fyrir stjórnvaldið að rannsaka málið frekar um ákveðin atriði, sbr. til hliðsjónar álit setts umboðsmanns Alþingis frá 30. september 2013, í máli nr. 7053/2012.

Í tilefni af svörum úrskurðarnefndarinnar er rétt að benda á að í málinu liggja ekki fyrir nein gögn sem benda til þess að Trygginga­stofnun hafi með ákvörðun sinni eða þeirri málsmeðferð sem viðhöfð var við undirbúning hennar hnekkt því mati á heilsufari A sem birtist í læknisfræðilegum gögnum málsins. Þvert á móti verður af gögnunum, m.a. greinargerð stofnunarinnar til úrskurðar­nefndarinnar, ráðið að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið reist á þeirri forsendu að sú endurhæfing sem lagt var upp með í endurhæfingar­áætluninni hafi ekki verið nægilega markviss í því skyni að stuðla að endurkomu á vinnumarkað miðað við þann vanda sem þar er byggt á að valdi óvinnufærni A, þ.e. stoðkerfisvandamál, en ekki þau geðrænu vandamál sem getið er í læknisvottorði. Af þeim sökum verður ekki séð að rannsókn Tryggingastofnunar hafi beinst að þessu atriði og er því beint til úrskurðar­nefndarinnar að hafa það í huga.

  

4.2

Að lokum tel ég rétt að benda á að í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, þar sem fjallað er um rannsóknarskyldu Trygginga­stofnunar, kemur m.a. fram að þegar mál byrji að frumkvæði aðila með umsókn sé meginreglan að stjórnvald þurfi „ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni“.

Af þessu tilefni er rétt að minna á að stjórnvöld eru ábyrg fyrir því að mál séu nægjanlega upplýst áður en þau taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Af rannsóknarreglunni leiðir að stjórn­völd verða að líta til allra atvika í viðkomandi máli, sem nauðsynlegt er að upplýsa, til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun og lögum samkvæmt. Það ræðst síðan af eðli stjórnsýslumáls og þeirri réttar­heimild sem er grundvöllur ákvörðunar, en ekki umsókn aðila einni og sér, hvaða upplýsinga þarf að afla til þess að rannsókn teljist fullnægjandi. Þá bendi ég á að þegar ekki er mælt fyrir um annað í lögum hefur aðili máls víðtækar heimildir til að koma að nýjum kröfum, málsástæðum og upplýsingum um málsatvik, hvort sem er hjá Tryggingastofnun eða nefndinni á kærustigi, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 9. desember 2013 í máli nr. 7242/2012. Þær réttarfars­reglur og sjónarmið sem gilda fyrir dómstólum, svo sem málsforræðis­reglan og útilokunarreglan, eiga því ekki við í störfum stjórnvalda. Tryggingastofnun, eða eftir atvikum úrskurðarnefndin, er þar af leiðandi ekki bundin af málsástæðum og laga­rökum aðila máls eða stjórnvalds í þeim efnum.

  

V Niðurstaða

Það er álit mitt að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli A hafi ekki verið í samræmi við lög. Sú niðurstaða byggist á því að skort hafi á að úrskurðarnefndin hafi reist mat sitt á þýðingu geðrænna vandamála A fyrir starfshæfni hans á fullnægjandi upplýsingaöflun. Af því leiðir að ekki var lagður fullnægjandi grund­völlur að niðurstöðu nefndarinnar í úrskurði hennar 2. desember 2020 í máli nr. 334/2020.

Ég mælist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál A til nýrrar meðferðar, komi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð er grein fyrir í álitinu. Þá mælist ég til þess að nefndin taki mið af þeim sjónarmiðum sem fram koma í álitinu í framtíðarstörfum sínum. Ég hef jafnframt ákveðið að senda Tryggingastofnun álitið til upplýsingar.

Undirritaður var kjörinn umboðsmaður Alþingis 26. apríl 2021 og fór með mál þetta frá 1. maí þess árs.