Almannatryggingar. Sjúkratryggingar. Skyldubundið mat.

(Mál nr. 11436/2021)

 

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannréttingum. Athugun umboðs­manns laut að því hvort nefndin hefði leyst úr málinu á fullnægjandi lagagrundvelli í ljósi þeirra athugasemda og gagna sem lágu fyrir við meðferð málsins. 

Umboðsmaður benti á að í lögum um sjúkratryggingar væri með takmörkuðum hætti kveðið á um hvaða rétt sjúkratryggðir hefðu til fjárhagslegrar aðstoðar vegna tannréttinga. Sjúkra­tryggingum Íslands væri því falið ákveðið mat, á grundvelli reglugerðar, hvort tannréttingar væru nauðsynlegar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma að fullnægðum nánar tilgreindum skilyrðum. Þá benti umboðsmaður á að þágildandi fyrir­mæli reglugerðarákvæðis hefðu verið tvíþætt. Annars vegar hefði greiðslu­þátttaka sjúkra­trygginga tekið til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvar­legra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, hefðu tapast, eða hins vegar, að sjúkratryggður hefði orðið fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Samkvæmt orðalagi og framsetningu ákvæðisins var því um tvenns konar aðstöðu að ræða þar sem greiðsluþátttaka sjúkra­trygginga við tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga slysa gat komið til greina og nefndinni bar að taka afstöðu til. Þar sem niðurstaða úrskurðar­nefndarinnar byggðist eingöngu á því að tannmissir A hefði verið tvær tennur en ekki fjórar taldi umboðsmaður að nefndin hefði ekki lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni í máli. Það var því álit hans að úrskurður nefndarinnar hefði ekki verið í samræmi við lög.

Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála tæki mál A til nýrrar með­ferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagaði þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð væri grein fyrir í álitinu sem og í framtíðarstörfum sínum.

 

Umboðsmaður lauk málinu með áliti 16. júní 2022.