16. maí 2024

Rannsókn og rökstuðningi ábótavant við synjun endurgreiðslu sjúkrakostnaðar erlendis

Úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem staðfest var synjun Sjúkratrygginga um að synja um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar í Þýskalandi fullnægði ekki kröfum laga til rannsóknar og rökstuðnings.

Með úrskurði sínum staðfesti nefndin þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að synja um umsókn um endurgreiðslu um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.  Byggðist synjunin m.a. á því að skurðaðgerð sem umsækjandinn hafði gengist undir í Þýskalandi hefði ekki verið bráðaaðgerð og því hefði borið að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga.

Umboðsmaður benti á að það hefði verið hlutverk nefndarinnar að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort umsækjandanum hefði verið nauðsyn að gangast undir skurðaðgerðina þar sem hún var stödd og rökstyðja niðurstöðu sína um það. Hefði í því sambandi borið að hafa í huga að áskilnaður um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga gat aðeins helgast af þeim takmörkunum sem heimilt væri að gera samkvæmt ákvæðum í lögum um sjúkratryggingar eins og þau yrðu skýrð með hliðsjón af reglum EES-samningsins. Til þess að nefndin gæti lagt fullnægjandi grunn að mati sínu á þessum lagalega grundvelli hefði henni einnig borið að sjá til þess að eigin frumkvæði að fyrir lægju upplýsingar um öll atriði sem skiptu máli. Í því sambandi voru gögn málsins um heilsu umsækjandans rakin, m.a. það álit læknisins sem framkvæmdi aðgerðina að frestun hennar hefði getað leitt til frekara þyngdartaps og þá til þess að umsækjandinn hefði orðið of veikburða til að gangast undir hana síðar.

Eftir skoðun sína á málinu var það niðurstaða umboðsmanns að nefndin hefði ekki aflað fullnægjandi gagna um öll þau atriði sem þýðingu gátu haft við mat hennar á synjun umsóknarinnar. Þá var talið að verulega hefði skort á að hún tæki með úrskurði sínum rökstudda afstöðu til þess hvernig það samrýmdist lögum, einkum kröfum um meðalhóf, að líta svo á að umsækjandanum hefði verið fært að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga og bíða eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar í stað þess að gangast undir hana þegar í stað að ráði sérfræðilæknis. Tilmæli umboðsmanns til nefndarinnar voru þau að taka málið til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis, og leysa þá úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hefðu verið í álitinu.

 

Álit umboðsmanns í máli nr. 12104/2023