Almannatryggingar. Upphafstími bótaréttar. Forsvaranlegt mat. Rannsóknarreglan. Lögmætisreglan. Málshraði.

(Mál nr. 7705/2013)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem staðfestur var réttur hennar til örorkulífeyris frá 1. desember 2010, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að umsókn hennar var lögð fram, en hafnað kröfu hennar um að réttur hennar til örorkulífeyris yrði miðaður við 1. nóvember 2009, þ.e. við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að hún hóf lyfjameðferð. Kröfunni var hafnað þar sem læknisfræðileg gögn málsins voru ekki talin bera ótvírætt með sér að hún hefði uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku á þeim tímapunkti. Í kvörtuninni voru m.a. gerðar athugasemdir við rannsókn málsins af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga og afgreiðslutíma þess.

Umboðsmaður lagði áherslu á að örorka A hefði verið metin „utan staðals“, þ.e. ekki á grundvelli sérstakrar skoðunar tryggingalæknis heldur á grundvelli þeirra gagna sem voru send tryggingastofnun, en slíkt er heimilt ef tryggingalæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta örorku. Stjórnvöld hefðu þannig talið sýnt af gögnum málsins að A uppfyllti hæsta örorkustig og ekki yrði séð að í þeim læknisfræðilegu gögnum hefði verið gerður greinarmunur á ástandi A fyrir og eftir 23. nóvember 2010 þegar umsókn hennar barst tryggingastofnun. Vegna þeirra skýringar úrskurðarnefndarinnar að þótt óvinnufærni A yrði ekki dregin í efa yrði hún ekki lögð að jöfnu við örorku tók umboðsmaður einnig fram að af örorkumatinu yrði ekki annað ráðið en að óvinnufærni A hefði verið grundvöllur matsins og ekki hefði verið gerður greinarmunur á ástandi hennar að því leyti fyrir og eftir 23. nóvember 2010. Að þessu virtu taldi umboðsmaður að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði ekki sýnt fram á að niðurstaða nefndarinnar um að miða bótarétt A við 1. desember 2010 væri í fullu samræmi við gögn málsins. Þá hefði nefndin ekki gert grein fyrir þeim upplýsingum eða gögnum sem staðhæfing hennar um að ástand A hefði farið hægt versnandi frá upphafi lyfjameðferðar hennar væri studd við. Umboðsmaður taldi því að nefndin hefði ekki sýnt fram á að úrskurður hennar hefði verið reistur á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og studdur nægjanlegum gögnum.

Umboðsmaður tók einnig fram að nærri sjö mánuðir hefðu liðið frá því að kæra A var lögð fram þar til nefndin kvað upp úrskurð. Þá hefði nýr úrskurður verið kveðinn upp nærri fimmtán mánuðum eftir að A lagði fram beiðni um endurupptöku. Málsmeðferðartími úrskurðarnefndarinnar hefði því farið verulega fram úr lögmæltum þriggja mánaða afgreiðslufresti.

Að lokum tók umboðsmaður fram að það hefði vakið athygli hans að svör og afgreiðslur Tryggingastofnunar ríkisins í málum þar sem sótt hefði verið um að bætur yrðu ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn lágu fyrir, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, hefðu ekki verið að öllu leyti í samræmi við efni lagagreinarinnar. Nánar tiltekið ætti krafa tryggingastofnunar um að „eitthvað sérstakt [þyrfti] til að koma“ til að bætur yrðu ákvarðaðar afturvirkt sér ekki stoð í og væri ekki í samræmi við orðalag laga um almannatryggingar.

Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til úrskurðarnefndar almannatrygginga að nefndin tæki mál A til meðferðar á ný, kæmi fram beiðni þess efnis frá henni. Jafnframt mæltist hann til þess að hún tæki framvegis í störfum sínum mið af þeim sjónarmiðum sem rakin væru í álitinu. Auk þess taldi umboðsmaður rétt að senda Tryggingastofnun ríkisins afrit af áliti sínu og mælast til þess að svör og afgreiðslur hennar yrðu framvegis í samræmi við lög.