A leitaði til umboðsmanns Alþingis með kvörtun sem beindist að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Niðurstaða nefndarinnar byggðist m.a. á því að skurðaðgerð sem A gekkst undir hefði ekki verið bráðaaðgerð. Skilyrði brysti því til endurgreiðslu þar sem A hefði ekki sótt um fyrirfram samþykki fyrir aðgerðinni. Athugun umboðsmanns beindist einkum að því hvort rannsókn nefndarinnar og rökstuðningur hennar fyrir niðurstöðu sinni hefði verið í samræmi við lög.
Umboðsmaður gerði grein fyrir þeim lagareglum sem gilda um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, þ. á m. reglum EES-samningsins um fyrirfram samþykki. Í því sambandi benti hann á að við nánari skýringu á því svigrúmi sem væri til að áskilja fyrirfram samþykki bæri að hafa í huga almennar kröfur tilskipunar 2011/24/ESB, um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, um nauðsyn og meðalhóf, eins og þær hefðu verið mótaðar í dómaframkvæmd Evrópudómstólsins. Leggja yrði til grundvallar að ef ófært væri að bíða eftir niðurstöðu umsóknar um fyrirfram samþykki af ástæðum sem tengdust heilsufari viðkomandi eða þörf á bráðri meðferð samrýmdist það ekki frelsi til að veita þjónustu og meðalhófi að reglur aðildarríkis útilokuðu endurgreiðslu, enda væri öðrum skilyrðum fyrir greiðslu fullnægt. Umboðsmaður benti á að það væri hlutverk nefndarinnar, að undangenginni rannsókn, að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á það hvort A hefði verið nauðsyn á að leita sér heilbrigðisþjónustu í skilningi gildandi reglna og greina frá sjónarmiðum sínum þar að lútandi í úrskurðinum. Hefði í því sambandi borið að hafa í huga að áskilnaður um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga gæti aðeins helgast af þeim takmörkunum sem heimilt væri að gera samkvæmt ákvæðum í lögum um sjúkratryggingar eins og þau yrðu skýrð með hliðsjón af reglum EES-samningsins. Til þess að nefndin gæti lagt fullnægjandi grunn að mati sínu á þessum lagalega grundvelli hefði henni borið að sjá til þess að fyrir lægju upplýsingar sem vörpuðu ljósi á þau atriði sem máli skiptu í þessu sambandi. Ætti þetta sérstaklega við ef til greina kæmi að hnekkja því læknisfræðilega mati sem lá fyrir í gögnum málsins.
Umboðsmaður tók fram að hann hefði ekki forsendur til að efast um það mat nefndarinnar, sem skipuð var lækni, og byggðist þ.a.l. á sérfræðiþekkingu hennar, að ekki hefði verið um bráðaaðgerð að ræða. Það hefði þó ekki eingöngu verið hlutverk nefndarinnar að taka afstöðu til þess hvort í tilviki A hefði verið um bráðaaðgerð að ræða í læknisfræðilegum skilningi heldur hefði einnig borið að leggja mat á hvort það væri samrýmanlegt kröfum um meðalhóf að líta svo á að A hefði verið fært að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga og bíða eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar við þær aðstæður sem uppi voru þegar hún ákvað að undirgangast aðgerðina. Hvorki í úrskurðinum né skýringum til umboðsmanns var vikið nánar að fyrirliggjandi áliti og mati skurðlæknis sem framkvæmdi aðgerðina eða því hvaða afleiðingar væntanlegur biðtími eftir afgreiðslu umsóknar um fyrirfram samþykki hefði getað haft. Þá varð ekki séð að frekari gagnöflun hefði farið fram um þessi atriði, s.s. með tilliti til sjúkrasögu A eða með því að óska nánari skýringa á mati skurðlæknisins. Það var því niðurstaða umboðsmanns að nefndin hefði ekki aflað fullnægjandi gagna um öll þau atriði sem gátu haft þýðingu við mat á synjun við umsókn A. Þá taldi hann verulega skorta á það í úrskurði nefndarinnar að þar kæmi fram rökstudd afstaða til þess hvernig það samrýmdist lögum, einkum kröfum um meðalhóf, að líta svo á að A hefði verið fært, við þær aðstæður sem upp voru, að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga fyrir þeirri aðgerð sem hún undirgekkst og bíða þá eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar í stað þess að gangast undir hana þegar í stað að ráði sérfræðilæknis.
Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til nefndarinnar að taka mál A til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis frá henni, og leysa úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hefðu verið í álitinu. Jafnframt beindi hann því til nefndarinnar að framvegis yrði tekið mið af þeim sjónarmiðum sem þar kæmi fram.
Umboðsmaður lauk málinu með áliti 13. maí 2024